围手术期液体管理 - 莱芜中心医院

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1、围术期液体管理莱芜中心医院重症医学科谭家明内容1、液体管理相关基础知识2、液体管理的目标3、常见病种的液体管理4、小结基础知识水是机体含量最多而又重要的组成成分，具有重要的生理功能水是保证细胞代谢活动正常进行和维持器官功能的必要条件基础知识成人每日需水量：2000—2500ml尿量：1000—1500ml皮肤蒸发500ml呼吸道400ml大便100ml基础知识体液的容量及分布：成年男性体液总量约占体重的60％，女性约占体重的50％。体液分为细胞内液（约占2/3)和细胞外液（约占1/3)；细胞外液包括血浆（约占体重5％）

2、和组织间液（约占体重15％）基础知识血浆渗透压的正常范围在280--310mmo1/L,低于280mmo1/L为低渗，高310mmol/L为高渗。Na十为血浆中的主要阳离子,Na+是维持血浆渗透压平衡的主要因素基础知识影响水在血管内外移动的因素主要包括：①有效静水压，②有效胶体渗透压，③有效滤过压，有效滤过压=（组织间隙胶体渗透压十毛细血管内静水压）一（毛细血管内胶体渗透压十组织间隙静水压；④淋巴回流基础知识引起水向血管外转移增加因素主要有以下几方面：①毛细血管血压增高②血浆胶体渗透压降低③毛细血管通透性增加④淋巴回流

3、受阻目标（一个中心两个基本点）氧输送氧气→肺通气→肺换气→O2与HB结合及物理溶解→O2在血液的运输→组织间液→细胞↓前负荷↓心泵功能↓后负荷氧输送DO2=COxCaO2x10Co:心输出量CaO2:动脉血氧含量CaO2＝Sao2xHb氧输送CO=SVXHRSV:每搏输出量SV与心肌收缩力、容量负荷、压力负荷有关肺功能Sao2：与肺通气及肺换气相关影响肺换气的因素：1.呼吸膜的厚度：肺纤维化、肺水肿2.通气/血流比值3.呼吸膜的面积：肺不张、肺实变肺功能肺水肿压力增高型肺水肿：左心衰、二尖瓣病变、心肌病、肺过度灌注（液

4、体过多）通透增高型肺水肿：炎性反应、各种物理性损伤目标限制性补液？开放性补液？目标导向性补液儒家哲学：“中庸”—不偏不倚，无过无不及血容量中心静脉压8-12mmHg；平均动脉压≥65mmHg；尿量0.5ml/kg/h;SatO2中心V（上腔V）或混合V≥70%乳酸svv（每搏输出量变异度）picco血容量临床指标：1、皮肤温度、有无水肿2、静脉血管充盈度3、脉搏力度、频率4、血压5、尿量6、肺部有无啰音7、舌部体征8、结合膜有无水肿血容量血流动力学指标：1.血压2.CVP3.PAWP4.COCI5.EVLWpicco血

5、容量实验室指标：1.血常规2.尿常规3.乳酸4.SvO25.PO2一般患者的液体管理一、患者术后液体需要量评估1.血容量是否存在不足:根据失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素计算。2.水、电解质和热量补充；应考虑除手术创伤丢失外的全部因素及术后的额外丢失量，如胃肠减压、各种引流液、机械通气和体温因素等体液丢失量。一般患者的液体管理二、围术期患者输液治疗方案A.原则:稳定循环功能、保证体内水和电解质平衡。B、评估：水和电解质失衡应根据病史、查体、实验室检查和外科手术应激强度决定，所有体液的丢失都必须计算在内

6、。.一般患者的液体管理C、纠正水和电解质失衡中应根据目标分清轻重缓急，最重要的目标是维持血流动力学的稳定和在血流灌注不足时保护重要的脏器（心、脑、肾、肝）。同时，水和电解质失衡应该逐渐纠正，应尽量避免短期内大量输液导致液体过多，进一步造成循环超负荷和组织水肿。一般患者的液体管理D、围术期患者输液量为维持输液量、补充输液量及额外缺失量的总和。维持输液量包括生理需要量、平时尿量加500m1维持液。补充输液主要针对输液中的异常丢失（如消化液丢失、异常利尿和出汗、第三间隙的形成等），可应用平衡液或其他电解质输液等补充。额外缺失

7、量输液主要指在输液开始前液体丢失量的补充，根据液体丢失情况采用电解质、葡萄糖输液以及血液制品。一般患者的液体管理.晶体液与胶体液的选择：1、在扩充血容量方面，血液制品和胶体液优于低渗或等渗的晶体液2、适宜的输液策略应该是用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500^2000ml，其中包括营养液和药物注射所用液体。同时用胶体液补充血浆容量的丢失特殊患者的液体管理一、心功能不全非心脏手术患者的液体治疗1、液体治疗应以改善组织器官血流灌注，维持血流动力学稳定和避免因体液失衡所致心功能或血容量失代偿为原则。2、

8、液体输注期间可适当选用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺胺），并用血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）及利尿剂降低心脏前后负荷。心功能不全非心脏手术患者的液体治疗3、失代偿性心功能不全患者即便是出汗、唾液分泌增加也会导致Na+丢失过多。液体治疗时除注意维持胶体渗透压外，还应注意补充一定量的钠盐（林格液或乳酸钠林格液）。心功能不全非心脏手术患