保留瓣下结构的二尖瓣置换术

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1、保留瓣下结构的二尖瓣置换术作者：王俊东崔勇王桂荣卢江王建罗安德【关键词】结构二尖瓣瓣膜置换手术时，保留整个及部分二尖瓣瓣下结构对患者术后保持左心室功能、降低远期生存率及减少术后低心排出量综合征并发症有显著作用。2002年6月～2005年9月，我们共完成23例保留二尖瓣后瓣及瓣下结构的瓣膜置换手术（占我院二尖瓣置换术的68%），取得了良好的临床效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组23例中，男7例，女16例；年龄21～62岁，平均48岁；风湿性心脏病19例，其中二尖瓣狭窄（MS）并二尖瓣关闭不全（MI）7例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣病变12例，合并三尖瓣关闭不全（TI）14例，脑

2、栓塞后遗症1例。先天性心脏瓣膜病4例，MI+TI3例，主动脉瓣关闭不全（AI）并MI、TI1例。1.2术前超声心动图检查左心室舒张末径（LVEDd）：45～78mm，平均（58.5±9.2）mm。心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级4例。51.3方法23例均在全麻中低温（24℃～28℃）体外循环下手术，胸前正中切口。切开右房、房间隔施行手术。从二尖瓣前瓣中点距瓣环2～3mm处切开后向两交界延伸。切除前瓣至前、后交界处，仔细切开交界融合，保留后瓣及其附着的腱索。于乳头肌分叉的基底部将附着于前瓣叶的腱索与乳头肌切断，注意勿损伤后瓣叶的腱索和乳头肌；用2-0prolene缝线自后瓣环左心房面进

3、针至后瓣下，再自后瓣叶缘左心房面出针，缝合于人工瓣缝环上，连续缝合人工瓣。人工瓣着床时，缝线可将后瓣折叠提起，后瓣被保留并嵌于缝环与瓣环之间；注意置换单叶瓣时大开口朝向室间隔部位，双叶瓣置换时开口方向如正常二尖瓣。其中14例用MedtronicHall机械瓣，9例用CarboMedics双叶机械瓣，13例同时行主动脉瓣置换术；18例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术。2结果1例术后脱离呼吸机拔管后出现心律失常，心跳骤停死亡。早期（30天内）病死率4.34%，其余病例术后恢复顺利。术后随访超声心动图检查：LVEDd38～65mm，平均（48±4.4）mm，心功能正常13例，Ⅰ级8例，Ⅱ

4、级2例。3讨论5由于二尖瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌等瓣下结构的完整性对左室收缩功能有着重要作用，而常规二尖瓣置换术（MVR）是将二尖瓣及腱索切除，势必将会导致左室功能降低。自从1964年Lillehei［1］首先报道二尖瓣置换术保留腱索和乳头肌（MVRP）后，使MVRP的早期死亡率由37%降至14%。至今，已有大量的研究表明［2～5］，不保留瓣下结构的二尖瓣置换（MVR）患者，术后低心排出量综合征发生率与病死率明显高于保留者，远期疗效低于保留者。切除腱索后收缩功能的降低，主要是由于破坏了瓣环至乳头肌的连续性，从而产生改变：（1）左心室长轴方向收缩幅度减小，对窦部、球部心室螺旋肌施加的前

5、负荷减少；（2）乳头肌附着处室壁产生反常活动；（3）左心室收缩时的几何形态趋于椭圆形；（4）左心室收缩时的不均匀性增加［2］。上述变化直接影响了心肌的收缩性、协调性和顺应性，最终造成收缩功能下降。1990年Hennein等［3］报道了MVRP与MVR的对比研究结果，证实保留组明显优于不保留组。此后，MVRP逐渐被大家所接受并开始普及。保留瓣下结构的技术，一种是保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，另一种是保留后瓣及其瓣下结构。临床研究证明，保留全部二尖瓣装置与单纯保留后瓣及瓣下结构其血流动力学指标差异无显著性，具有相似的左心功能保护作用［3～5］。两种手术的效果没有差异，只5是根据患者二尖

6、瓣的具体情况和手术者的习惯而定。而对保留整个二尖瓣及瓣下结构的方法，有报道显示，此类患者收缩期人工心瓣朝向左心室流出道方向的运动可产生左心室流出道梗阻［6］；也有研究显示［7］，保留整个瓣下结构时，跨瓣血流在空间相对较小的左心室流入道内流动，容易受到解剖方位和张力有所改变的腱索和乳头肌的影响，使血流流线发生分离和再附着，从而引起瓣膜下游的湍流强度增加，一方面对血液有形成分有损伤作用，另一方面可导致左心室流入道内膜发生应力结构变化，即出现增厚，甚至导致流入道狭窄。本组患者经保留了后瓣及瓣下结构，不仅有利于术后左心功能的维护，而且可以减少因乳头肌损伤所致的左心室破裂，减少了术后并发症，降

7、低了死亡率，且手术操作并不复杂，易于掌握。笔者认为，保留二尖瓣及其瓣下结构有可能会造成左室流出道狭窄，影响人工瓣膜运动。对左室舒张末径较大的患者才可施行MVRP，另外保留的瓣下结构缝合固定后应确保不影响机械瓣的活动，侧倾碟瓣的大开口应朝向室间隔，以避开瓣下结构可能影响人工瓣的启闭。而对以二尖瓣狭窄为主，瓣膜有严重增厚、钙化，瓣下结构有严重挛缩，瓣环及左心室不大的病人，不宜或需慎重施行MVRP。【参考文献】1LilienhiCW,LevyMJ,Bonnabe