体外循环上下半身分别灌注主动脉弓缩窄矫治术

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1、体外循环上下半身分别灌注主动脉弓缩窄矫治术作者：乔建民，高立兵，王委三【关键词】先天性心脏病；主动脉弓缩窄；体外循环主动脉缩窄是一种较少见的先天性血管畸形,占先天性心脏病的5%～7%,临床发病率约为先天性心脏病的7%～14%，缩窄多位于主动脉峡部,其范围可位于主动脉弓至降主动脉,也可以累及左锁骨下动脉，缩窄程度不一,最窄处直径1mm～2mm，可合并多种心脏血管畸形,在其发展过程中形成广泛的侧支循环。现介绍如下：　　1资料和方法　　1.1临床资料　　患者，男性，1岁6个月，10公斤。因反复感冒、咳嗽伴发现心脏杂音1年3个月。口唇无紫绀。听诊胸骨左缘2～4肋间可闻及Ⅲ6级收缩期吹风样杂音

2、，性质粗糙，有震颤，P2稍亢进。股动脉搏动减弱。四肢末端无青紫及杵状膨大。心电图示：窦性心律，右心室肥大。X线示：肺血增多，主动脉结不宽，肺动脉段稍凸，心胸比例0.6。超声心动图示：心脏位置及连接正常，左室壁增厚，室间隔嵴下回声脱失3mm,二尖瓣后瓣可见宽约2mm的裂隙，致使二尖瓣少量返流。左位主动脉弓见动脉导管开放，导管直径约4mm，主动脉弓于左颈总动脉远端可见长16mm的缩窄段，内径约为3.2mm，主动脉弓于左无名动脉与左颈总动脉之间内径6.1mm。左锁骨下动脉内径为2.7mm。诊断：先天性心脏病主动脉弓缩窄、室间隔缺损、动脉导管未闭、二尖瓣后瓣裂。上肢血压106/50mmHg,

3、下肢血压110/60mmHg,经皮血氧饱和度双上肢为98%～99%，下肢为97%～98%，拟行上下半身分别灌注体外循环（Extracorporealcirculation，ECC）下主动脉弓缩窄矫治术。　　1.2麻醉方法　　　采用静吸复合全麻以氯胺酮2mg/kg、芬太尼5～10μg/kg、阿端0.1mg/kg诱导，气管内插管,继而以芬太尼30～50μg/kg、阿端0.1mg/(kg·h),持续静脉滴注维持麻醉,并间断吸入0.5%～1.5%异氟烷。常规行右桡动脉、右足背动脉及右颈内静脉穿刺置管,动态监测上下肢动脉血压、中心静脉压、心电图、血氧饱和度、呼气末CO2浓度、体温(肛温和鼻咽温

4、)、尿量、动脉血气分析、血液电解质等。　　1.3ECC方法　　ECC采用Sarns67000心肺机，美敦力膜式人工肺，宁波动脉微栓过滤器。预充液成分：乳酸林格氏液、浓缩红细胞血浆、白蛋白、5％碳酸氢钠等。常规肝素化后行升主动脉（12F）、左股动脉（8F）及上、下腔静脉（18F、20F）插管建立ECC同时降温，灌注总流量0.9～1.2L/min,升主动脉灌注流量0.3～0.4L/min（约占总流量的1/3）,股动脉灌注流量0.6～0.8L/min（约占总流量的2/3）。转中上肢MAP（桡动脉测压）30～50mmHg,下肢MAP（股动脉测压）40～60mmHg。鼻咽温25℃，肛温26℃。

5、　　1.4手术情况　　游离主动脉弓及头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，并分别上阻断带，游离降主动脉，动脉导管直径约4mm，左锁骨下动脉至动脉导管间降主动脉段缩窄，直径约5mm，缩窄段长约3cm，将主动脉插管转至头臂干内，分别阻断头臂干、左颈总、左锁骨下动脉，降主动脉远端阻断，阻断升主动脉，灌注改良Tomas'液200ml，30min重复灌注一次。心脏停跳，置左心引流。结扎、切断动脉导管，缝合其远端。将近段剖开，用同种异体血管片，加宽吻合缩窄段直径约15mm，开放降主动脉循环。缝合室间隔缺损。房间隔纵切口探查见二尖瓣中量返流，4/0Prolene线Devega法环缩后瓣，测试瓣膜关闭良好，

6、开放循环，心脏自动复跳。逐渐减少股动脉灌注流量并逐渐增加升主动脉灌注流量，停止股动脉灌注，过渡到完全由升主动脉灌注。鼻咽温复至37.0℃，肛温36℃时停止ECC继续体表复温。　　2结果6ECC时间152min，升主动脉阻断心脏停跳时间102min，降主动脉阻断30min。停机后改良超滤300ml,转中尿400ml。术毕测压：上肢血压85/45mmHg，下肢血压85/46mmHg，经皮血氧饱和度双上肢为100％，下肢为100％。手术经过顺利，体外循环过程平稳，术日晚清醒，无神志和下肢感觉运动等方面的不良反应，术后第一天上午撤离呼吸机，拔除气管插管，患者术后第16天痊愈出院。　　3讨论小

7、儿主动脉弓缩窄是指先天性的主动脉弓局限性狭窄,管腔变小，其发生部位常位于主动脉峡部,接近于动脉导管或动脉韧带处,有的缩窄可同时发生在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间，未经治疗常死于充血性心力衰竭、心肌梗死、细菌性心内膜炎、脑血管意外和主动脉瘤破裂等致命并发症。导管前型多见于小年龄儿童,症状出现早,病情重；导管后型多见于大年龄儿童,因病变时间长主动脉壁弹性减低,易合并心内膜炎、动脉炎、主动脉破裂。手术需要同时进行上下动脉灌注，一般均以升主动脉灌注总流量的1/3,