主动脉弓缩窄护理查房

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1、主动脉弓缩窄护理查房时间：2012-9-3主持人：商显梅主讲人：辛臻查房题目：主动脉弓缩窄的护理查房地点:会谈室查房内容一、病历资料：1.基本资料：患者，李如如子，男，1个月。2.诊断：重症肺炎呼吸衰竭复杂先天性心脏病入院查体T：36.5BP：100/50mmHgR：65次/分P：170次/分Wt:4.5kg。发育营养欠佳，反应差，呼吸促。呼吸节律不规则，哭声较弱，嘶哑，呻吟伴吐泡沫，鼻煽三凹征阳性，皮肤发绀，躯干部可见密集出血点。颈软，前卤饱满张力不高，前矢状缝开裂。双肺呼吸音粗，可闻及密集中小水泡音，心音低纯，心前区可闻及I

2、I/6级收缩期杂音。腹软，肝下肋下6cm,质软。四肢肌张力低，肢端稍凉。心电图窦性心律室上性早搏伴室内差异性传导P波改变（右心房肥大改变）T波改变Q-T间期延长胸片双肺炎症心影增大气管插管术后右侧锁骨骨折（有骨痂形成）定义主动脉在左锁骨下动脉远端和动脉导管连接附近发育异常，形成局部管腔狭窄，成为主动脉弓缩窄。病理解剖及病理生理主动脉缩窄是指在动脉导管或动脉韧带区域的主动脉狭窄。主动脉缩窄的形成机制，大多认为与胎儿期主动脉血流异常分布有关。在胚胎发育期，任何使主动脉峡部血流减少的心血管畸形均易发生主动脉缩窄。因此本病常见合并症有动

3、脉导管未闭、室间隔缺损(特别是连接不良型)、主动脉瓣畸形〔主动脉二瓣畸形占25％～40％)、二尖瓣狭窄、房室隔缺损等。但很少见右向左分流的合并畸形常见病理分型：1.导管前型：缩窄位于PDA之前，PDA多开放，缩窄范围广泛，常合并其他心内畸形，病情重，婴儿死亡率高。2．导管后型：缩窄位于PDA之后，PDA常关闭，缩窄范围小，合并畸形少，侧枝充分，成人较多。国际小儿心脏外科命名和数据库建议分类（按顺序心衰渐重）1．单纯主动脉弓缩窄2．主动脉弓缩窄合并VSD3．主动脉弓缩窄合并复杂心内畸形4．弓和蛱部发育不良自然病史和病理生理l危重的

4、新生儿（生后1~2周时，如弓缩窄严重，导管又有闭合的趋势）：下肢搏动延迟、减弱。急进性心衰：呼吸困难，面色苍白。胸片：心大，肺水肿。血气：氧可能正常，但顽固代谢性酸中毒。继发性脏器损害：肾衰、肝衰、坏死性小肠结肠炎、癫痫。治疗：1PGE1应用后15min~4h，可开放导管。2平衡体/肺血流阻力很关键：减低吸氧浓度，升高PaCO2。3气管插管，合理的机械通气，减少呼吸功能。4多巴酚丁胺2.5~5ug/kg.min，改善心脏功能。5避免肠道喂养，密切观察有否腹胀、便血等症状。婴儿期：导管关闭缓慢的新生儿，侧枝逐渐形成，患儿得以生存。

5、充血性心衰的表现：易激惹、多汗、喂养困难、差异性紫绀并不严重（弓过血尚可、心内左向右分流高氧合血、下肢阻力大于肺阻力使PDA双向过血）。治疗：地高辛、利尿剂。死于：心衰、感染性心内膜炎、主动脉破裂、颅内血管瘤破裂。大孩子及成人：几乎没有症状。高血压头疼、头晕、耳鸣、鼻衄，心前区杂音。下肢供血不足，搏动延迟、减弱，感觉麻木、无力，间歇性跛行。胸片：心大、3字征（主动脉结突出、蛱部内收、窄后扩张）、扩大的肋间动脉形成肋骨切迹。手术指征1．有症状者是绝对适应症。2．无症状者：血压高于正常2个标准差（>2SD）；影象学提示缩窄直径小于5

6、0%；压力阶差大于20~30mmHg。手术时机有症状者及时手术，无症状者2月左右手术最好。（1月时窄缩处仍继续有纤维化，再窄发生率高，5~10岁之后易永久性）早期并发症1.术后高血压：可适当应用镇静和止痛药，防治高血压危象。必要时可静脉应用硝普纳，经口进食后，口服ACEI（开搏通）。对于控制不满意者婴儿可加选用短效ß-R阻滞剂（esmolol）、钙通道阻滞剂，数日~数周内血压降至正常。大于10岁的大孩子或成人高血压可持续终生，应长期服药。2．乳糜胸：发生率5%，术后2~3日出现，如无脂饮食7~10天或3次放胸水仍不好转，应考虑再

7、次开胸。3．腹痛：大孩子可有腹痛、腹胀等腹部不适的主诉，称为缩窄切开后综合征。与术后内脏血压突然升高，肠系膜动脉痉挛或破裂有关。处理：在控制血压的同时进行胃肠减压，必要时禁食1～2天4．在控制血压稳定的同时，应监测下肢血压，观察足背动脉搏动和下肢活动。警惕因术中主动脉阻断时间过长导致脊髓缺血而出现的截瘫。5．与手术相关的还有喉返神经及膈神经损伤。可应用一些营养神经的药物，如维生素B6，B12。小心喂食，防止呛咳。小婴儿出现膈肌麻痹，不能耐受脱机者，应考虑膈肌折叠手术。6．术后左肺严重不张，应考虑到由于弓重建造成左支气管压迫的可能

8、，必要时应重新手术。7．因吻合口张力较大，警惕吻合口出血的可能，一旦发现胸液较多，应积极开胸止血。晚期并发症１．高血压：５～10岁后手术者，可终生持续高血压，但应排除再窄的可能。２．缩窄复发：球囊扩张和支架是首选。３．假性动脉瘤护理诊断P1清理呼吸道无效P2气体