56例外伤性蛛网膜下腔出血临床诊治

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1、56例外伤性蛛网膜下腔出血临床诊治作者：程军王为民姜启周肖国民吴建跃【关键词】外伤性蛛网膜下腔出血　　外伤性蛛网膜下腔出血（traumaticsubarachnoidhemorrhage,tSAH）是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变,常发生脑血管痉挛，且致残率及病死率均较高。本次研究对56例tSAH患者临床资料分析总结如下。　　1　资料与方法　　1.1一般资料　　杭州市第二人民医院自2005年1月至2008年2月共收治301例颅脑损伤住院患者其中tSAH56例，男性37例，女性19例，年龄11～68岁，平均（34.25±18.56）岁。包括交通事故伤35例、打击伤7例、高处坠落伤14例。

2、脑挫伤32例、硬膜下或外血肿28例、脑内血肿19例、颅骨骨折18例。主要症状为头痛、呕吐伴颈抵抗、脑膜刺激征19例，昏迷17例，外伤性癫痫发作6例，肢体运动障碍10例。全部病例均经CT扫描证实，CT表现阴性者腰穿证实。CT表现根据Fisher和Kistler标准分级[1]：CT扫描未发现出血(Ⅰ6级)5例、弥漫出血或薄层出血厚度小于1mm者(Ⅱ级)20例、出血厚度大于1mm者(Ⅲ级)19例、伴有脑内或脑室内出血者(Ⅳ级)12例。　　1.2　方法与治疗　　56例中根据CT表现分级Ⅲ~Ⅳ级患者31例于入院后行急诊开颅血肿清除术和/或开颅探查减压术（其中15例行脑室穿刺引流术），另其中1例Ⅱ级

3、患者行保守治疗后改手术治疗。所有患者均常规给予止血药物，脑保护等对症治疗，给予20%甘露醇125mL静脉滴注，2～4次/d；同时腰穿或腰穿置管引流脑脊液（脑室穿刺引流者置管期间不行腰椎穿刺术，平均置管时间7d左右），当日给予尼莫地平（由德国拜耳医药股份公司生产）0.03mg/ks持续微泵静脉输注共14~21d。　　1.3　监测指标　　患者常规伤后1、3、5、7、10、14d行经颅多普勒超声（transcranallDopple，TCD）检查，检测大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）和颈外动脉(internalcarotidartery，ICA)颅外段，测定MCA

4、平均流速(VmeanMCA)、ICA平均流速（VmeanICA）、计算LindergaardIndex(VmMCA/VmICA)。脑血管痉挛的诊断标准：伤后TCD检查出现1次或以上VmMCA≥120cm/s，且同侧Lindergaard6Index≥3[1]。　　2结果　　2.1　颅脑损伤的类型与tSAH56例tSAH者根据CT扫描结果，主要分为：脑挫裂伤为主或合并其他颅内血肿、硬膜外血肿或合并脑挫裂伤、硬膜下血肿合并脑挫裂伤或脑内血肿、脑内血肿合并脑挫裂伤或其他小的颅内血肿。以脑挫裂伤为主者发生tSAH最高，为27例（48.21%）；其次为硬膜下血肿为主者18(32.14%)，而脑内血

5、肿为主者最低6例(10.71%)。　　2.2　56例患者1、3、5、7、10、14d行TCD检测结果比较见表1　　由表1可知，56例患者TCD检查发现tSAH患者脑血管痉挛一般在外伤3d开始出现，以外伤后5～7d表现最为明显且较重，10～14d逐渐好转，但多数患者脑血管痉挛可缓解。脑血管痉挛发生为18例（32.14％）。　　2.3治疗结果　　死亡2例（3.59%），植物生存1例(1.82%)，重残3例(5.31%)，生活自理18例(32.14%)，痊愈32例(57.14%)。6　　3　讨论　　tSAH是颅脑损伤患者脑挫裂伤常见的临床具体表现，常伴有硬膜下血肿。Taneda等[2]报道头部

6、外伤后蛛网膜下腔出血的发生率为12％～53％，本次研究56例占同期收治颅脑损伤患者的18.61％。颅脑损伤后发生蛛网膜下腔出血的原因主要为脑挫伤造成蛛网膜破裂，脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，可弥散至全脑。许多研究结果提示蛛网膜下腔积血是造成外伤后脑血管痉挛的主要因素[3]。因此早期干预清除蛛网膜下腔出血,采取相关措施降低脑血管痉挛的发生率具有重要的意义。　　本次研究的体会是：首先，要在保持生命体征稳定和保持呼吸道通畅及充分供氧；再者，主要做到：①积极的处理原发脑损伤，及时行开颅清除血肿及脑挫裂伤病灶，术中止血要彻底，蛛网膜下腔反复用0.9％氯化钠注射液冲洗，要做到

7、减除脑疝和脑组织充分减压（必要时去大骨瓣减压）；②有脑室出血的尽可能行脑室穿刺外引流术；对已解除颅内高压的患者进行腰椎穿刺术或者腰穿置管持续外引流，这样可以有效减轻脑膜刺激症状，减少脑血管痉挛和脑积水的发生率；③目前钙离子阻滞剂尼膜地平是蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛改善脑供血的首选药，遵循早期、全程、足量、安全的原则，至少持续到蛛网膜下腔出血后的14～21d。静脉输注的剂量0.5~16mg/h静脉，每天给药剂量为24～48mg。静脉