中国蛛网膜下腔出血诊治指南

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1、中国蛛网膜下腔出血诊治指南2018年3月30日重症医学科定义颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的８５％左右中华神经科杂志2016，49（3）：182-191近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是ＳＡＨ患者的预后仍然较差，病死率高达４５％，且存活者的残障率也较高。存活者中５０％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中６４

2、％的生活质量未恢复到病前水平。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191流行病学使用磁共振血管成像技术（ＭＲＡ）检查８６８０例无症状人群发现，动脉瘤发病率为７％，而具有ＳＡＨ家族史的人，动脉瘤的发病率升高至１０.５％中华神经科杂志2016，49（3）：182-191急诊诊断、评估和处理大多数ＳＡＨ患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅ＣＴ提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查头颅ＣＴ平扫ＣＴＡ：ＣＴＡ诊断动脉瘤的敏感度为７７％～１００％调查发现８０％～８

3、３％的病例中ＣＴＡ与ＤＳＡ效果相同。经ＣＴＡ检查后再行ＤＳＡ检查，７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ而耽搁手术的做法缺乏依据。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查ＭＲＩ和ＭＲＡ，但ＭＲＡ无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ的病因筛查ＤＳＡ：ＤＳＡ是明确ＳＡＨ病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”中华神经科杂志2016，49（3）：182-191实验室和其他检查腰椎穿刺检查中华神经科杂志2016，49（3）：182-191诊断和鉴别诊断ＳＡＨ需要与脑膜炎、偏头

4、痛发作鉴别此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，ＣＴ扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为ＳＡＨ。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ诊断和处理流程图中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理呼吸管理血压管理一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压＜１６０ｍｍＨｇ和平均动脉压＞９０ｍｍ

5、Ｈｇ（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理心电监护６６％出现心电图异常，主要表现为ＳＴ段抬高、水平下移或Ｔ波深度倒置，心电图异常与预后显著相关。因此建议对于急性ＳＡＨ患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理水电解质平衡ＳＡＨ后发生低钠血症的概率约为１０％～３０％。２项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出３％的氯化钠溶液可

6、有效改善低钠血症，５％的白蛋白也有同样的作用中华神经科杂志2016，49（3）：182-191其他并发症发热是ＳＡＨ最常见的并发症，但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。血糖的增高也是ＳＡＨ患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空腹血糖控制在１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞１２ｈ以后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤介入动脉瘤介入治疗介入治疗２个月内的病死率及致残率总和为２５

7、.４％。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤手术治疗动脉瘤手术治疗Ｂｒｉｌｓｔｒａ等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降１９％国际合作动脉瘤手术时机研究显示ＳＡＨ的手术时间与术前再出血密切相关，延迟手术影响预后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较如何选择动脉瘤治疗的方法大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更

8、佳。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入