蛛网膜下腔出血的诊治

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1、蛛网膜下腔出血的诊治一、概述二、临床表现三、诊断要点四、治疗方案及原则五、诊疗流程总结六、附录量表一、概述蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。本文只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症等。二、临床表现部分患者发病前有一定的诱发因素，如体

2、力劳动、咳嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪激动、性生活等。(一)急性期症状多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发生率为70％～100％。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕吐。约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有淡漠、畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、妄想躁动等。二、临床表现(二)迟发性神经功能缺损迟发性神经功能缺损(delayedneurologicaldefic

3、its)或称作后期并发症，包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。再出血以5～11天为高峰，81％发生在1个月内。临床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征亦可重新出现。二、临床表现血管痉挛通常在出血后3～5天发生，持续1～2周，表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现为蛛网膜下腔出血症状好转后又出现恶化或进行性加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征；出现头痛、呕吐等颅内压升高症状；腰椎穿

4、刺无再出血的表现。蛛网膜下腔出血后1周左右可见脑室开始扩大，发生急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常颅压脑积水，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：三、诊断要点(一)诊断突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫等局限性体征，若眼底检查发现玻璃体下出血即可诊断SAH。颈项强直Kernig征Brudzinski征三、诊断要点(二)辅助检查1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，起病1天后红细胞开始破坏，脑脊液逐步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜

5、下腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻度增高。三、诊断要点2．影像学检查(1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开始后5天内阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血管畸形等。CT蛛网膜下腔在哪三、诊断要点2．影像学检查(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔

6、出血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”。首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA，约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应因人而异。三、诊断要点(三)鉴别诊断包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。四、治疗方案及原则治疗原则为尽早明确病因，对因治疗，防止继发性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出血和并发症等。(一)一般治疗绝对卧床休息，避免情绪激

7、动和用力，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告知病情的危险性，并绝对卧床3～4周。中国蛛网膜下腔出血诊治指南（2015）推荐意见：（1）注意保持呼吸道通畅（I级推荐，B级证据）。（2）注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平均动脉压>90mmHg（I级推荐，C级证据）。（3）重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能（II级推荐，B级证据）。（4）注意诊治低钠血症（I级推荐，B级证据）。（5）空腹血糖需控制在10mmol/L以下。（6）治疗发

8、热，但是亚低温（33℃）治疗存在争议。四、治疗方案及原则(二)控制