蛛网膜下腔出血71例诊治分析

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1、蛛网膜下腔出血71例诊治分析蛛网膜下腔出血71例诊治分析【摘要】目的探讨蛛网膜下腔出血(SAH)的病因及诊治。方法回顾总结71例SAH患者的诊治资料，结合文献资料进行分析。结果71例患者均经颅脑CT或脑脊液(CSF)检查确诊，其中32例患者行全脑血管造影(DSA),17例患者发现动脉瘤，15例采用动脉瘤夹闭手术治疗,2例采用动脉瘤弹簧圈栓塞术，其余均采用内科保守治疗。结论SAH出血原因检查首选DSA,对瘤性SAH治疗尽可能早期采用动脉瘤夹闭术或动脉瘤弹簧圈栓塞,对年龄偏大患者慎用或不用抗纤溶药物。【关键词】蛛网膜下腔出血;动脉瘤;弹簧圈蛛网膜下腔出血(SAH)又称自发性

2、SAH,占所有脑卒中5%〜10%,占出血性卒中的20%,多见于青壮年，因其极易再出血并且一旦再出血常常引起生命危险，因而早期诊断出血病因及合理用药成为治疗关键,我院自2004年4月至2009年5月共收治原发性蛛网膜下腔出血71例，现将诊治结果报告如下。1资料与方法本组共71例，年龄20〜76岁，平均年龄45岁，首次就诊至发病时间0.5h〜3d,所有患者均急性发病，其中59例起病发生在激动、用力或排便后，12例发病无明显诱因，临床表现多表现为剧烈头痛、恶心、呕吐。入院查体64例有脑膜刺激征阳性,7例无阳性体征。颅脑CT中基底池、鞍上池或外侧裂积血有53例，其他部位脑回、沟

3、少量积血有18例，所有患者均经颅脑CT或脑脊液(CSF)检查诊断,均符合SAH诊断标准。2结果本组71例中，32例患者入院后行全脑血管造影(DSA),17例患者发现动脉瘤(包括2例当时未查出动脉瘤，但出院后复查DSA发现动脉瘤)，其中15例采用动脉瘤夹闭手术治疗,2例采用动脉瘤弹簧圈栓塞术。其余均采用内科保守治疗,发生再出血者16例，多在发病后2周内，其中死亡9例；发生缺血性病变为12例，多为年龄偏大患者和应用过抗纤溶药物;发生脑积水者7例。3讨论蛛网膜下腔出血又称自发性SAH,常见病因主要为动脉瘤。以往在治疗上，常采用内科保守治疗,但随着神经科放射介入的发展和普及，在

4、早期诊断病因及以后治疗方案，起到了很好的指导，特别是对再出血控制和抗纤溶药物的使用起到了更好的指导。3.1病因蛛网膜下腔出血的病因很多，常见病因最常见的为动脉瘤，占50%〜85%,其次脑血管畸形占2%,多见于青少年[1]o木组病例中，对32例患者行DSA检查,发现动脉瘤者17例，占53.2%,符合文献提供数据，在这32例蛛网膜下腔出血患者中，青壮年患者共20例,行DSA发现动脉瘤14例，占70%,大于本组总瘤性蛛网膜下腔出血占有率（53.2%）,老年患者12例，行DSA发现动脉瘤3例，占25%,远小于本组总瘤性蛛网膜下腔出血占有率（53.2%）,而其他部位脑冋、沟少量积

5、血有18例中5例行DSA检查,全未发现血管异常。从上观察分析，对于青壮年和颅脑CT中基底池、鞍上池或外侧裂积血应高度怀疑瘤性蛛网膜下腔出血，对于年龄大和颅脑CT除基底池、鞍上池或外侧裂以外脑回、沟积血瘤性蛛网膜下腔出血可能性小。在对行DSA检查时，同吋发现，患者处于血管痉挛期（3d〜21d）吋对诊断不利，考虑到SAH再出血发生率高及死匸率高,应尽可能早行DSA检查，最好在发病3天以内，以便更好制定合理治疗方案，木组病例中2例当时未查出动脉瘤，但出院后复查DSA发现动脉瘤,这些均符合文献报道[2],对首次未能发现动脉瘤者，临床有高度怀疑瘤性蛛网膜下腔出血者，建议1月后复查

6、DSA,以免漏诊。3.2治疗以往蛛网膜下腔出血治疗上主要是绝对卧床、控制颅压及血压、抗纤溶药物和应用预防迟发性血管痉挛，从本组病例屮看出单纯靠内科保守治疗，往往治疗效果不佳，主要表现在再出血及并发症上。随着放射介入的发展，为该病提供了更为广阔的治疗方法。3.2.1关于再出血的控制对非动脉瘤性蛛网膜下腔出血可继续按照内科保守治疗方案，主要是绝对卧床休息及合理应用抗纤溶疗法，而对动脉瘤性再出血主要在于早期诊断和早期治疗，动脉瘤夹闭术被认为是动脉瘤外科手术的标准方法,手术的时机倾向与分级较好的患者尽早手术[4],但随着神经介入的发展，血管内栓塞已日益成为治疗颅内动脉瘤公认的有

7、效方法Z—[5],但在基层医院因介入水平的限制，难以开展动脉瘤弹簧圈栓塞，我们采取先DSA检查，明确病因后，联合上级医院开展动脉瘤弹簧圈栓塞术，本组病例中我们在上级医院指导下成功开展2例动脉瘤弹簧圈栓塞术，取得了良好效果。3.2.2关于抗纤溶疗法的应用虽然该方法可降低再出血率,但由于血块溶解慢，加重了蛛网膜下腔的粘连，因而脑积水的发牛:率增高，更重要的使得缺血性脑梗死的发半率增加了43%[3],木组病例中虽经钙通道拮抗剂应用仍发牛:缺血性病变为12例，且均为年龄偏大和应用抗纤溶疗法，从治疗上看如果能早期诊断、及早进行动脉瘤夹闭或动脉瘤弹簧