外伤性蛛网膜下腔出血48例临床救治

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1、外伤性蛛网膜下腔出血48例临床救治作者：张剑宁，章翔，李兵，郭衍，曹卫东，屈延，甄海宁，高大宽【关键词】,颅脑损伤（第四军医大学西京医院全军神经外科研究所，陕西西安710033）　　【关键词】颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；治疗　　1对象和方法　　1.1对象199806/200106收治闭合性颅脑损伤经CT证实的tSHA共48（男27，女21）例，年龄12~70岁，平均35.7岁.交通事故伤32例，钝器击伤9例，坠落伤4例，跌伤3例.48例闭合性颅脑损伤患者中，弥漫性脑挫裂伤20例，脑内血肿17例，硬膜下血肿7例，单纯性蛛网膜下腔出血4例.入院时GCS（Glasg

2、owcomascale,GCS）评分：6~7分8例，8~12分29例，13~15分11例.48例患者伤后均出现颈抵抗，脑膜刺激征阳性，肢体运动障碍15例（8例为一侧肢体不全瘫，4例为四肢肌力差，约为Ⅳ级，3例为双下肢肌力减弱，约为Ⅳ级）.一侧病理征阳性9例，一侧共济失调4例.48例患者均行头颅CT检查，证实有tSHA.依据Fish提出的CT判定蛛网膜下腔积血程度的标准，将患者分为A型（29例）：血液于蛛网膜下腔弥漫性沉积，每层积血不超过15mm，伴或不伴有颅内其他病变；B型（19例）：局灶性积血或（和）蛛网膜下腔积血超过1mm，伴或不伴有颅内其他病变.　　1.2方法48

3、例中22例于入院后当日行开颅探查减压或（和）脑内血肿清除术，余患者行保守治疗.随机将A、B两型患者分为治疗组及对照组，两组患者均给予200g・L-1甘露醇125mL静脉滴注，2~4次・d-1，持续7~10d，常规给予止血药物、腰穿置换脑脊液及对症支持治疗，部分脑室积血及脑积水患者行脑室穿刺引流术，平均置管时间为7d（置管期间不行腰椎穿刺）.治疗组于入院当日或(和)术后当日给予尼莫通50mL（10mg）0.1mg・h-1持续微量泵静脉输注，1次・d-1，共10~14d.对照组给予50g・L-1葡萄糖注射

4、液50mL25mg・h-1，持续微量泵静脉输注.所有患者于入院后2,4,6和8d进行腰椎穿刺或经脑室引流管测颅内压及脑脊液检查、经颅超声多普勒（TCD）检测脑血管痉挛发生率、CT扫描观测再出血率以及观察两组患者病死率，出院后6mo行GOS（Glasgowoutcomescale,GOS）评分.脑血管痉挛的诊断标准：①出现脑缺血的症状及体征；②腰椎穿刺证实CSF无新鲜出血；③经颅超声多普勒显示脑血流直线速度大于等于200cm・s-1；④头颅CT提示脑梗死.　　统计学处理：使用SPSS统计软件行t检验及χ2检验.　　2结果5　　两组患者间年龄、性

5、别分布，GCS评分，tSAH严重程度等无显著差异，具有可比性.①两组患者治疗后颅内压的变化（表1）入院后4d治疗组和对照组患者的颅内压比较有明显差异（P<0.05），入院后8d治疗组患者颅内压基本降至正常范围（0.77~1.967)kPa，而对照组仍高于正常范围（P<0.05）.②两组患者病死率、脑血管痉挛发生率、再出血率(8d)及GOS评分(6mo)治疗组患者病死率和脑血管痉挛(cerebrovascularspasm,CVS)发生率明显低于对照组（P<0.05），随访6mo治疗组患者GOS评分明显高于对照组（P<0.05），再出血率两组间无明

6、显差异（P>0.05），见表2.　表1两组患者治疗后颅内压的变化(略)　　表2两组患者病死率,脑血管痉挛发生率、再出血率及GOS评分（略）　　3讨论　　头部外伤后蛛网膜下腔出血是颅脑损伤患者临床上常见的一种合并症，据报道头部外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12%~53%.本组48例占同期收治的颅脑损伤患者的9.8%，略低于文献报道.颅脑损伤后发生蛛网膜下腔出血的原因主要为脑损伤造成蛛网膜破裂，脑表面血管出血进入蛛网膜下腔所致，出血多集聚于脑池内，有时可弥漫全脑，临床上常见的外伤性蛛网膜下腔出血部位多为侧裂池、鞍上池、脚间池及四叠体池等.许多研究结果提示蛛网膜下腔

7、积血是造成外伤后脑血管痉挛的主要因素之一［1］，而脑血管痉挛常使患者病情恶化，增加患者残死率.5因此早期清除蛛网膜下腔出血，并采取相关措施降低脑血管痉挛的发生率对提高颅脑损伤患者的预后具有重要意义.尼莫通注射液具有较好的脂溶性，易于通过血脑屏障进入中枢神经系统发挥作用，临床上已广泛应用于因动脉瘤破裂而引起的蛛网膜下腔出血的治疗［2,3］.但在头部外伤后蛛网膜下腔出血中的疗效国内外报道不一［4,5］.　　本研究结果表明，尼莫通治疗组患者颅内压于治疗后8d左右降至正常范围，而对照组患者颅内压此时仍高于正常范围；尼莫通治疗组患者的病死率、脑血管