爱通立溶栓的石家庄讲课

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1、急性STEMI的溶栓治疗河北医科大学第二医院王荣英内容急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识急性STEMI溶栓治疗策略急性STEMI溶栓治疗的问题AMI历史1910年,苏联Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸检发现冠状动脉有血栓形成80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的文章具有划时代意义STEMI4h87%12-24h65%AMI的病理生理♥易损斑块破裂♥血小板激活♥血栓形成ＡＭＩ的早期再灌注策略“TIMEISMUSCLE！”“TIMEISLIFE”目标：预防死亡限制心肌的损害范围限制患者的痛苦到最小范围策略：在不可

2、逆损害发生前进行再灌注重建：溶栓和急诊ＰＣＩAMI的冠脉再通治疗GISSI意大利链激酶溶栓治疗急性心梗研究ISSI-2国际心肌梗塞存活研究ASSET斯堪的纳维亚早期溶栓治疗AMIISAM静脉注射链激酶治疗AMIAIMSAPSAC治疗病死率研究溶栓治疗组病死率较安慰剂组降低25—47%溶栓治疗的地位溶栓治疗特点：快速、简便、经济、易操作在欧美国家，AMI的再灌注治疗中，溶栓和直接PCI比例相当国内大医院PCI治疗可达半数，但即使在北京，door-balloon的时间达到指南要求的比例仅有19%在我国，经济和医疗资源分布不均匀，溶栓仍具有重要地位急性ST

3、EMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）首选溶栓：不具备24小时急诊PCI治疗条件或不具备迅速转运条件者，符合溶栓的适应症及无禁忌症具备24小时急诊PCI治疗条件，患者就诊早（发病≤3小时而且不能及时进行导管治疗）具备24小时急诊PCI治疗条件，但是door-balloon与door-thrombolysis时间相差超过1小时，door-balloon时间超过90分钟对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建，如果不能立即进行PCI（发病60分钟内），则给予溶栓急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）溶栓vs直接PCI：如果发

4、病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别，症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗研究结果显示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治疗后24小时内进行PCI获益大于单纯溶栓治疗，同时风险并未增加，溶栓治疗后择期介入治疗患者获益更大。急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识（更新版）易化PCI：ASSENT4和FINESSE的结果显示，易化PCI与直接PCI比较没有降低病死率，但出血风险增加。但是在某些情况下可以应用半量溶栓药物易化的PCI，如高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电不稳定）而出血

5、风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI，且不能及时转运。补救PCI适应证：溶栓治疗后出现下列情况：再次溶栓：对于溶栓失败或再闭塞再灌注治疗失败休克或血流动力学不稳定心力衰竭和肺水肿严重心律失常持续存在缺血溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死发生率4%卒中总发生率2%ICH发生率<1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死发生率<2%卒中总发生率1%ICH发生率0.2%受导管室数量限制白天与夜晚有经验的手术小组时间延迟(>1h)内容急性STEMI溶栓治疗的中国专家共识

6、急性STEMI溶栓治疗策略急性STEMI溶栓治疗的问题AMI溶栓治疗策略尽早完全持续冠状动脉闭塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987治疗延迟--死亡率获益减少1小时内开始溶栓治疗，降低死亡率47％；3小时内治疗，降低死亡率23％GISSIStudyGroup,LancetI(1986)39747%23%<1<317%3-66-911%时间（小时）30-10010204050导致治疗延迟的因素AMI治疗的目标:进医院到溶栓的时间<30minAdaptedfromRogersWJ.AmJMed

7、.1995;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌坏死血清标记物、症状（胸痛中心）决定是否适合溶栓治疗静脉溶栓治疗开始症状急诊诊断决策药物求救（有胸痛到医院）急救运输系统（120,999）持续：TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系90分钟时开通7天后仍然开通n=64290分钟时开通7天后再梗塞n=91无开通n=644.7%10.0%17.2%死亡率（%）EMOhman,Circulation82(1990)781溶栓疗效评价临床间接判断血管再通的指标：症状、心电图、再灌注心律失常、心肌酶峰前移冠状动脉造影

8、TIMI2级和3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”溶栓治疗的绝对禁忌证：（1）出血性卒中或原因不明的卒