溶栓病例分享2014-进修讲课

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1、缺血性卒中静脉溶栓治疗及病例分享北京天坛医院神经内科天坛脑血管病中心廖晓凌内容提要一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享内容提要一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享溶栓选择标准“有理可循”、“有法可依”产品说明书标准卒中指南标准医院临床路径临床研标准究标准rtPA说明书适应征•发病3小时内的急性缺血性卒中rtPA说明书禁忌征年龄＋症状体征：•年龄小于18岁或大于80岁•开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善•经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定

2、为严重脑卒中•脑卒中发作时伴随癫痫发作•严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压高于185毫米汞柱或舒张压高于110毫米汞柱，或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压•疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态既往史：•已知有颅内出血史或疑有颅内出血•有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作•已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎•有中枢神经系统病变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细

3、菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎•口服抗凝血药，如华法令•最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）•最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术辅助检查：•CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血•已知有颅内出血史或疑有颅内出血•经临床（NIHSS>25）和/或影像学检查评定为严重脑卒中•血小板计数低于100×109/L•48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限•血糖低于2.8mmol

4、/L或高于22.2mmol/L缺血的早期征象高密征豆状核模糊脑沟消失岛叶带消失vonKummeretal.Radiology1997;205(2):327–333.vonKummeretal.Berlin:SpringerVerlag,1995:1–95.2013AHA指南1.7或PT>15秒多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准2012年rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识建议：•基于多模式影像学扩大时间窗（4.5-9h）的rt-PA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（

5、IV级证据，D级推荐）。多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准2013年美国急性缺血性卒中早期治疗指南建议：•超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（Ⅱb类，证据水平B）多模式影像扩大时间窗指导rt-PA静脉溶栓参考标准天坛医院参考标准•发病时间3-8h•年龄18～80岁•NIHSS评分≥4分•多模式CT/MR检查能够在卒中发作7小时内

6、进行•累及半球的CTP/PWI异常灌注区最大直径>2cm•CTP/CTA-SI或PWI/DWI不匹配区域≥20%（灌注异常参考指标首选MTT）•CTA-SI或DWI异常范围<1/3MCA供血区（50ml）•其他标准参考rtPA说明书适应征及禁忌征内容提要一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享溶栓筛选评估策略•病例信息获取•卒中诊断评估•溶栓评估溶栓筛选评估策略•病例信息获取–病史–查体–化验–影像溶栓筛选评估策略缺血性卒中诊断7步是否卒中、缺血or出血、TIAor梗死•缺血性卒中的初步诊断

7、NIHSS评分、TIA症状/持续时间/发作频率等•卒中的严重程度受累部位、血管状况、灌注情况等•急性卒中的病理生理学•评估卒中全身危险因素性别、年龄、既往史、化验、血管床、心脏评价等•卒中病因的判定心源性？大动脉粥样硬化性？其他病因？？•卒中发病机制判定栓塞？低灌注？穿支受累？？年龄、既往状态、并发症、伴发病、心理、•病人因素社会、经济、价值取向溶栓筛选评估策略溶栓评估3步•是否符合溶栓标准循征•是否适合溶栓个体化获益；风险；获益>风险？其他因素：病人/家属积极人文角度性、风险承受力、经济因素等；•溶栓方式选择静脉

8、/动脉？出血（脑、全身）过敏等费用后续治疗影响溶解血栓挽救半暗带内容提要一．溶栓选择标准二．溶栓筛选策略三．溶栓治疗管理四．溶栓病例分享溶栓给药r-tPA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据体重计算总剂量。将总剂量的10％，在注射器内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上。将剩余的90％加入液体，以输液泵静点，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。