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1、两个“故事”背后的思考苏州市立医院东区神经内科Case1病史情况：2011-08-021，患者严XX,女性，53Y2，主诉：右侧肢体失利4小时3，现病史：当日下午患者与外孙女在动物园玩时，16：00出现肢体无力，跌倒于草坪，无意识不清，无肢体抽搐，无头痛及呕吐，家属发现患者不能说话，但能理解家属的话语。即刻呼120急症我院。4，既往史：06年有风湿性瓣膜病（行二尖瓣瓣膜置换术，术后服用华法林，近半年未测INR）。否认糖尿病，高血压，高血脂。否认外伤及手术史。Case1体格检查：查体：BP180/100mmhg
2、,HR90次/分，Af律，神清，完全性运动性失语，不全性感觉性失语。双侧瞳孔等大等圆，∮2.5mm，光敏。双眼无凝视。右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右上肢0度，右下肢0度。张力稍低。右侧巴氏征（—）。左侧肌力张力正常。双侧感觉对称。肺部正常，腹部正常。急诊头颅CT：无出血，无大脑中动脉阻塞征象。CASE1临床诊断脑梗死（部分前循环）风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后心律失常：房颤总结一下16:00发病17:03入急诊测BP180/100mmhg,HR90次/分，Af律17:30获得头颅CT报告18:10神经科医生到急诊
3、：BP160/110mmhg，患者NIHSS评分16分0＋2＋2＋0＋0＋2＋0＋4＋0＋4＋0＋0＋2＋0＋0=1612345a5b6a6b7891011意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视具备溶栓条件，等待INR结果18:20与家属沟通溶栓情况及病情故事继续中19:10血常规：白细胞7.1×109/L血小板137×109/L红细胞5.04×109/L血生化常规：血糖5.9mmol/L肝功能：正常AST34,ALT20。肾功能：正常。BUN5.6,Cr63.电解质：正常。凝血系
4、列：INR1.14PT13.4sAPTT33.0sFbg3.89g/L19:50家属签好知情同意书CASE1溶栓后的情况第1天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:4分（右上肢1度，右下肢4度）复查：INR1.10，头颅CT:左侧基底节梗死CASE1溶栓后的情况第2天:HR75次/分,SP100%,BP125/75mmhgNIHSS:3分（右上肢3度，右下肢4度）第6天：HR75次/分,SP100%,BP147/94mmhgNIHSS:1分（右上肢4度，右下肢4+度）两个月后回访
5、（2011/11/10）患者生活自理，看不出瘫痪。目前服用华法林1.5/1.25片交替服用。INR1.75CASE1的困惑药物作用？还是本身这类卒中类型的脑血管的再通？如何尽可能的减少此种类型卒中溶栓过程中脑出血的发生？如何解释大量的出汗和患者的烦躁？Case2病史情况：2011-12-101.患者平xx,女,74岁2.主诉：右侧肢体无力2小时10分3.现病史：患者傍晚18：30洗澡时出现右侧肢体无力，搀扶不能行走，不伴头晕，有恶心呕吐，为胃内容物，咖啡样。无肢体抽搐和意识改变，无大小便失禁，无进食呛咳4.既
6、往史：有高血压病史数年，未服药，否认有“冠心病，房颤”，否认糖尿病史，有胆囊切除术史2年。Case2体格检查：BP136/68mmhg(急诊测血压202/80mmhg),，神清，口齿不清，应答正确，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5MM，对光反射正常。双眼向左侧凝视。右侧鼻唇沟稍浅，伸舌右偏，颈软，右上肢肌力：3-，右下肢肌力：2度，左侧肢体肌力5度，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性。右侧痛觉减退。HR75次/分，律齐，未及杂音，有早搏，肺部，腹部正常。NIHSS:16分。CASE2辅助检查：头颅CT（2011-10
7、-16本院）:两侧基底节腔梗血常规WBC：6.0，RBC3.07,HB:101,PLT:66。）血生化：肝功能及肾功能正常。电解质正常。血糖4.7mmol/L。凝血系列；INR:0.94,FiB:3.50.KPTT:22.7.PT:10.6.。CASE2临床诊断脑梗死（部分前循环）高血压病心律失常：房性早搏总结一下18:30发病19:40入急诊20:00获得头颅CT20:40达到病房：患者NIHSS评分:160＋2＋2＋0＋1＋2＋0＋2＋0＋3＋0＋2＋0＋2＋0=1612345a5b6a6b7891011
8、意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视同时带入血液检查报告单：家属强烈要求溶栓，故复查：21：38查血常规：白细胞9.5×109/L红细胞3.96×109/L血小板106×109/L签署沟通溶栓治疗单CASE2的曲折 溶栓过程21：45（病程3h15min）正式开始溶栓。总剂量50mg，5ml静推1分钟。剩余准备1h微泵静推完。溶栓前:HR93次/分,SP100%,BP1
