脑卒中静脉溶栓经验及病例分享ppt课件.ppt

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1、病例分享——超早期脑梗死静脉溶栓1病例1患者程士忠男73岁主诉：右侧肢体活动不灵、语言不利2小时病史：发病时间2016.4.179：00到院时间2016.4.1711：00既往高血压10年，未规律服药；戒烟10年，不饮酒2查体：BP151/89mmHg,运动性失语，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，右侧肌力1级，右侧巴氏征未引出。NIHSS评分15分头CT腔隙性脑梗塞，未见新发梗塞及出血血常规：正常。血生化：肝功、肾功、离子、血糖正常。凝血：正常ECG:窦性心律，T波异常头CT:未见新发梗塞及出血3溶栓治疗开始溶栓时间：2016.4.1711:30DNT:25分钟剂量：rtPA0.

2、9mg/kg体重72kg6.48mg静推1分钟58.32mg静点60分钟其他：羟乙基淀粉、依达拉奉、可定监测血压≤185/110mmHgNIHSS评分溶栓2hNIHSS评分3分,BP160/100mmHg,无头痛恶心呕吐4溶栓开始后24h评估头CT：左侧基底节区点片状低密度BP164/105mmHgNIHSS3分无出血转化，口服阿司匹林溶栓后50h,出现右侧肢体活动不灵，头CT同前，症状持续20分钟，完全恢复正常。给予双联抗血小板治疗溶栓后7天评估BP135/80mmHgNIHSS1分溶栓后8天出院NIHSS1分血压正常溶栓后7天评估5辅助检查生化:TC4.62mmol/l

3、LDL2.12mmol/lHDL0.88mmol/lHCY23.6umol/l颈动脉彩超：动脉硬化，左侧颈动脉斑块形成（狭窄27%）TCD：动脉硬化心脏彩超：主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低6789101112急性脑梗死静脉溶栓路径是否属于适应症?1.年龄≥18岁2.发病4.5小时以内3.诊断为缺血性卒中，具有明确的神经功能缺损4.溶栓前脑CT检查已排除颅内出血5.患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血既往有脑出血史近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史近3周内有胃肠或泌尿系统出血近

4、2周内进行过大的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据正在应用抗凝药（INR>1.5)或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者血小板计数<100×109/L溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L降压治疗后血压仍高于180/110mmHg脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）卒中发作时有癫痫妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）年龄>80岁严重的卒中（NIHSS>20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝药物，不论INR13爱通立®溶栓治

5、疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍17正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.14是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）:日时分患者到达医院时间:日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：

6、__________mg，协议使用剂量：_____mg（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）15静脉溶栓前1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查2.向患者及家属交代病情，签知情同意3.溶栓前评估：血压mmHg；NIHSS评分静脉溶栓及2h内评估1.溶栓医嘱：阿替普酶（0.9mg/kg)10％静推，其余泵点1h测血压30次备注：q15min×2h，其后q60min×22h2.溶栓开始后2h评估：血压mmHg；NIHSS评分1617rt-PA给药之前注意事项1.禁食，不放置鼻饲管2.插尿管(针对意识不清、排

7、尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3.不用有创血压及中心静脉压监测4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6.可以使用皮下胰岛素7.血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）1）SBP180-230mmHg或DBP105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注；2）SBP>230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10