医学瑞通立rpa静脉溶栓的临床应用刘玉法

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1、瑞通立（r-pA)静脉溶栓的临床应用山东省淄博市中心医院急救部刘玉法前言ST段抬高心肌梗塞（STEMI）是急诊科常见危急重症，是成人心脏猝死的最主要原因。尽早开通闭塞血管，可挽救濒死心肌，提高治愈率，降低病死率，减少并发症。在（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；（2）不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运到有条件的医院；（3）具备24h急诊PCI治疗条件，但患者发病在3小时以内，PCI延误超过60－110min；（4）具备24h急诊PCI治疗条件，但患者发病时间＞3h，就诊与球囊扩张时间超过9

2、0min时应首选溶栓治疗。重组人组织型纤容酶原激酶衍生物（r-pA，瑞通立）静脉溶栓治疗STEMI临床再通率高，出血发生率低，而且操作方便，可“弹丸式”静脉推注，价格适宜。现报告如下。STEMI的临床表现与诊断1.病理基础：约80％以上的STEMI是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和聚集与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全闭塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。STEMI的临床表现与诊断2.临床表现（1）症状：1）突然发作胸前区疼痛，可向左上

3、肢、下颌、肩背部、上腹部放射，服用硝酸甘油或单硝酸异山梨酯不能缓解。2）可伴呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，面色苍白，恶心、呕吐等。STEMI的临床表现与诊断（2）体征:1）痛苦面容，口唇发绀；2）心率多增快，少数可减慢（下壁、右室梗死），第一心音减弱；3）心源性休克时，可出现休克等相关体征；急性心功能不全时，可出现相应体征。STEMI的临床表现与诊断3.诊断要点（1）持续胸痛＞20min。服用硝酸酯类不能缓解；（2）心电图至少有2个肢体导联或相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.1mv；（3）最初心电图无法确诊，

4、而胸痛症状持续存在，每间隔5－10min重复心电图检查，监测ST段变化。STEMI的临床表现与诊断（4）血清心肌标志物升高。肌红蛋白（MYO），分子量17,500，1-3h开始升高,血液残存时间12-24h；肌钙蛋白I，分子量23,500，肌钙蛋白T，分子量37,000，3-4h开始升高，血液残存时间分别为4-7d，10-14d；CK-MB，分子量85,000，4-6h开始升高，血液残存时间为24-36h，三项标记物，MYO出现最早，但特异性差，肌钙蛋白与CK-MB出现晚，但特异性较强，增高≥正常值上限的2倍

5、有临床意义，而三项出现时间均迟于心电图表现，不能作为早期诊断证据。STEMI的急诊处理1.患者到达急诊科10min内完成心电图检查，并完成临床诊断，立即予心电监护；下一个10min决定是否行溶栓或PCI，目标是将进门－用药时间控制在＜30min；进门－PCI时间＜90min。2.一时不能确诊，但高度怀疑，要收入CCU，严密跟踪观察。r-pA静脉溶栓的病例选择1.胸痛持续时间大于或等于30min；2.相应2个及2个以上肢体导联ST段抬高≥0.1mv，相邻2个以上胸前导联ST段抬高≥0.2mv；3.血清心肌标记物

6、升高（发病3h以上患者）；r-pA静脉溶栓的病例选择4.无溶栓禁忌症。有颅内出血史；3个月内的缺血性脑卒中（除外3h急性缺血性脑卒中）；3个月内严重的头面部损伤；活动性内脏出血；可疑主动脉夹层；收缩压用药后仍不能降至180mmHg以下，属绝对禁忌症。妊娠；活动性消化溃疡；3周内做过大手术；近期使用抗凝药物属相对禁忌症。r-pA静脉溶栓的病例选择收缩压≥180mmHg，但用药后可降至180mmHg以下者可以溶栓；年龄＞75岁以上者，因颅内出血风险高，原则上不推荐溶栓。但自身条件良好，又不能实施急诊PCI者，在家

7、属同意情况下可半剂量溶栓（1支，18mg）；确因心肌梗死或肺动脉大块栓塞致心脏骤停者可探索性溶栓；下肢深静脉血栓形成者，在下腔静脉处放置过滤网后采用微量泵泵入法溶栓；小灶性、年龄较轻、时间短（3h以内）的缺血性脑卒中可半剂量溶栓。r-pA静脉溶栓的病例选择5.有心源性休克，而不能实施急诊PCI及主动脉内囊反博者应尽早溶栓；6.梗死时间：愈早愈好。12h内有新发左束支阻滞或可疑左束支阻滞，应实施溶栓（ⅠA）；12h内的后壁心肌梗死溶栓证据水平为C；12-24h持续存在缺血症状，ST段抬高达标，溶栓治疗证据水平为

8、B。告知与签署相关协议书应遵循如实、通俗、书面告知：1.告知心肌梗死系由动脉粥样斑块破裂，启动凝血系统形成血栓，造成动脉完全闭塞或次全闭塞，开通血管，包括放置支架或溶解血栓，可挽救濒死心肌，减少并发症，提高治愈率。但在没有放置支架条件下，唯一选择即尽早溶栓。2.告知该药与其他溶栓药物相比较，特异性高，半衰期长，再通率高，出血发生率低，费用比t-PA低，比PCI更低，但目前属自费。告知与签署相关协议书