临床路径参考(静脉溶栓)

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1、南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科静脉内溶栓临床路径表（个案介绍）适用对象：急性脑梗死患者（发病9小时内）住院第1天诊疗工作医嘱1.询问病史及体格检查，确定发病时间2.神经功能评分：GCS评分；NIHSS评分；mRS；Barthalindex3.开出辅助检查项目，发病<3h者急查头颅CT平扫，发病3-8h者查多模式CT检查4.评估检查结果5.做出初步诊断6.筛查能否静脉溶栓治疗7.明确有静脉溶栓适应证，排除溶栓禁忌证，选择静脉溶栓治疗适应证：①年龄18～80岁②发病距就诊时间小于9小时③临床诊断为缺血性卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知损害、凝视

2、障碍、视野缺损和/或视觉忽视），CT平扫除外出血，多模式CT示累及半球的CTP异常灌注区最大直径>2cm，CTP/CTA-SI不匹配区域≥20％④卒中症状持续至少30min，治疗前无明显改善，NIHSS评分4-22分⑤患者及家属同意接受溶栓，并签署知情同意禁忌证：①CT检查发现脑出血②伴有癫痫发作③目前或既往6个月内有显著出血性疾病；近2周内有大型外科手术史或严重创伤；近1周内有不可压迫部位动脉的穿刺史④近3月有过脑梗死或心肌梗死⑤体检发现活动性出血或外伤证据（如骨折）⑥口服抗凝药物（如华法令），且INR>1.5；48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限

3、⑦血小板计数<100,000/mm3；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L⑧重复3次测得的收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg⑨严重心、肾、肝脏疾病；严重糖尿病出血性视网膜病；急性胰腺炎⑩妊娠期或哺乳期者8.向患者及家属告知病情、检查结果，明确是否静脉溶栓治疗9.签署知情同意书10.完成首程和入院记录长期医嘱：1.神经内科护理常规2.一级护理3.饮食普食□流质□半流□低盐低脂饮食□糖尿病饮食□鼻饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/Kg.d，糖:脂＝6:4或5:5，氮0.2-0.3g/Kg.d）4.监测血压、血糖，心电监护，监测意识、瞳孔5

4、.脱水剂（颅内高压者选用）甘露醇□甘油果糖□呋塞米□6.扩容制剂□7.神经保护剂□8.中药制剂等□9.严格卧床24h临时医嘱：1.急查血常规、肾功能、电解质、血糖、血凝血三项＋纤维蛋白原、心电图、头颅CT或多模式CT2.尿常规、粪常规、血生化、CRP、双侧颈动脉、椎动脉彩超，3.静脉溶栓药物选择：rt-PA□UK□4.溶栓开始后按专科要求测Bp、P、R；神经功能评分住院第2天1.主任医师或主治医师查房2.神经功能评分：NIHSS评分3.观察患者生命体征4.观察患者病情变化，有无出血征象5.向患者及家属介绍病情及检查、治疗情况6.书写上级医师查房记录7.监测凝血三项+F

5、g长期医嘱：奥扎格雷钠□氯吡格雷□阿司匹林□低分子肝素□临时医嘱：复查头颅CT复查血常规、凝血三项＋Fg4住院第3天1.主任医师或主治医师查房2.神经功能评分NIHSS评分3.观察患者生命体征4.观察患者病情变化，有无出血征象5.必要时向患者及家属介绍病情及检查、治疗情况6.书写上级医师查房记录7.病情稳定者可进行适当康复治疗临时医嘱：1.必要时复查凝血三项＋Fg2.康复治疗住院第4天1.管床医师查房2.书写病程记录3.必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果4.应用脱水剂患者、饮食不正常患者注意复查血肾功能、电解质临时医嘱：肾功能＋电解质住院第5天1.上级医师或

6、管床医师查房2.评估生命体征，观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.必要时调整治疗方案和检查项目5.必要时向患者及家属介绍病情及检查、治疗情况6.降纤、抗凝者注意复查凝血三项、Fg住院第6天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.必要时调整治疗方案和检查项目5.书写病程记录住院第7天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.必要时调整治疗方案和检查项目住院第8天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.停止抗凝治疗5.脱水剂减量或停用6.书写病程记录

7、7.必要时复查血液检查长期医嘱：停止低分子肝素钠脱水剂减量或停用临时医嘱：必要时复查凝血三项＋Fg、血常规、肾功能、电解质、尿常规住院第9天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.必要时调整治疗方案和检查项目住院第10天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.必要时调整治疗方案和检查项目5.书写病程记录住院第11天1.上级医师或管床医师查房2.观察症状及体征变化3.评估并发症及药物副作用4.酌情复查血液检查临时医嘱：必要时复查凝血三项＋Fg、肾功能、电解质住院第12天1.上级