左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期功血的研究概况

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1、左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期功血的研究概况作者：倪金龙,牛铭钢单位：【关键词】功能失调性子宫出血;围绝经期;左炔诺孕酮宫内缓释系统围绝经期功能失调性子宫出血(以下简称为围绝经期功血)是指绝经过渡期妇女下丘脑-垂体-卵巢轴系统的神经内分泌调节机制失常所致的异常子宫出血，而无全身及内外生殖器官引起子宫出血的器质性病变存在，约占功能失调性子宫出血发病的50%。其特点是多无排卵发生，出血量少，淋漓不尽，数月不止。围绝经期功血药物治疗为其首选，虽近期有一定疗效，但可能出现较严重的全身不良反应，远期疗效亦不理想。近年来，

2、国内外相继有用左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)治疗围绝经期功血取得成功的报道。本文对左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗围绝经期功血研究现状做一综述。　　1LNG-IUS结构　　LNG-IUS是一种新型的避孕药具，将宫内节育器(IUD)作用时间长且使用方便的特点和口服避孕药(OCP)高效的特点结合，局部强有力的孕激素效应可获得与绝育术媲美的避孕效果，同时还能减少月经血量[1]，缓解月经相关疼痛等不适，是一专多能，具有广泛应用潜质的高科技产品。其主体为小的T形塑料支架(长32mm)，纵臂载有长19mm，内含总量为52m

3、g左炔诺孕酮(LNG)的储库(占质量的50%)，外表面被覆聚二甲基硅氧烷膜，是调节LNG微量释放的关键部位。放入宫腔后，以20μg/d的剂量释放，推荐使用时限为5年。T形支架浸透有硫酸钡，可在X线下显影，纵臂带有尾丝，取出方便。　　2作用机理　　LNG-IUS在宫腔内主要发挥局部孕激素作用。放置后每24h向宫腔内释放LNG20μg，但仅有10%经内膜基底毛细血管网吸收入血循环。LNG-IUS每日的释放量甚微，但宫腔内浓度相对却很高。子宫内膜的高左炔诺孕酮浓度抑制了雌激素受体子宫内膜的合成，使子宫内膜对血

4、循环当中的雌二醇失去敏感性，从而发挥强力的内膜增生拮抗作用，使月经量减少[2]。左炔诺孕酮使子宫内膜腺体萎缩，间质水肿和蜕膜样变，黏膜变薄，上皮失去活性[3]，无分裂相，血管受抑，炎细胞浸润。取出LNG-IUS后，内膜形态可逐渐恢复正常。　　3LNG-IUS治疗围绝经期功血研究现状　　3.1植入LNG-IUS后子宫内膜雌、孕激素受体的变化功血是由于卵巢功能紊乱或子宫内膜对卵巢激素反应不良导致子宫内膜异常增生分泌和剥离。但有研究表明，即使卵巢甾体激素分泌正常，而子宫内膜雌、孕激素受体的量或结构异常，将导致子宫内膜效应

5、异常，从而使子宫内膜对雌激素的反应过度，子宫内膜过度增厚，也可以引起功血[4]。LNG-IUS对子宫内膜雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)的表达有下调节作用。Vereide等[5]报道，ER和PR均有A和B两个单位。放置LNG-IUS3个月后，ER-A、ER-B、PR-A及PR-B均被显著抑制。PR-B亚型的表达下降更为明显，而PR-A在6～12个月期间有明显回升。结合文献资料，PR-A是分泌期、月经前内膜和妊娠早期蜕膜中主要表达的PR亚型，提示PR-A可能是介导LNG长期作用的主要受体亚型。国外报道[6，7]

6、表明：放置LNG-IUS6个月后，内膜上皮和间质中ER和PR的免疫活性均明显下降，12个月时无进一步改变，而且在是否伴有月经过多或突破性出血的组间无明显差异。　　3.2子宫血流动力学及子宫内膜微血管的变化有学者[8]利用超声多普勒检测放置LNG-IUS前后子宫血流动力学的研究结果表明，子宫血管的搏动指数无明显变化，子宫动脉(宫颈支)的血流速度在放置LNG-IUS和含铜节育器两组间无明显差异，而LNG-IUS组的子宫内膜厚度明显变薄，内膜下螺旋动脉的血流明显减少。凡使用外源性孕激素避孕的子宫内膜血管的生长发育都受到了

7、抑制，血管的发育不良，尤其是当子宫内膜生长的抑制发展到萎缩闭经时，其中血管发育不良的程度更严重。子宫内膜包括间质中的微血管的生长发育明显受到抑制，表现为血管数目显著减少，小而壁薄。未见粗壮的、成熟的螺旋动脉。闭经的子宫内膜中，微血管的生长发育进一步受到抑制而减少，小而壁薄。　　3.3可行性正常月经的发生基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕酮撤退，使子宫内膜皱缩坏死而脱落出血。女性随着年龄的增长，卵巢功能逐渐衰退，卵泡对促性腺激素敏感性下降，或下丘脑-垂体对性激素正反馈调节的反应性降低而出现黄体功能不足，排卵停止，导

8、致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血。临床上往往需要重复用药或长期用药才能使增生过长的子宫内膜逆转，从而达到止血、调经、减少月经量、防止子宫内膜向不典型增生和子宫内膜癌发展的目的。口服人工合成类孕激素治疗子宫内膜增生过长引起的功血通常能迅速控制出血、减少月经量及调整月经周期，是目前临床上应用最为广泛的治疗子宫内膜增生过长的药物。但是，国