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1、湘雅医院心血管内科张国刚难治性高血压病的诊疗思路KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血压患病人数高血压患病人数(百万)市场经济体制国家前社会主义经济国家印度拉美及加勒比海地区中东/伊斯兰国家中国亚洲其他地区及岛屿国家非洲撒哈拉地区男性女性98.583.120002025151.7147.5抗高血压治疗随机试验结果-50-40-30-20-100心衰脑卒中冠心病Riskreduction(%)Moser&HerbertJAmCollCardiol1996CollinsRetalLancet1990血管性死亡-
2、52%-38%-16%-21%一致认为：中国高血压联盟2005年《中国高血压防治指南》欧洲心脏病学会2007年《ESC高血压防治指南》降压达标是减少心脑血管事件的关键！中国大陆人群高血压控制率(2002年抽样调查资料)ReynoldsK,etal.JHypertens2003;21:1273百分比(%)北部地区南部地区农村城市(a)(b)50.231.57.946.533.210.752.536.810.044.727.48.0治疗率知晓率控制率知晓率治疗率控制率难治性高血压的流行病学调查ALLHAT研究：所有入选者中（？例）34%的患者经过2
3、种降压药物的治疗,血压仍控制不理想;约有27%的患者通过3种有效药物治疗,血压仍未能控制在140/90mmHg以下;大约有8%的患者接受4种或4种以上的降压药物治疗仍未达到理想血压;最终估计在所有入选者中大约有15%的患者可以归类于难治性高血压（JChinHypertens,2002,4:393-404）CONVINCE研究：入选者都在55岁以上，同时合并至少一种心血管危险因素的高血压患者通过维拉帕米、阿替洛尔、氢氯噻嗪3种药物联合治疗只有67%的入选者能够达到满意的血压控制率大约有18%的患者通过3种或3种以上的抗高血压药物治疗,血压仍未能降
4、至正常范围（JAMA,2003,289,2073-2082）VALUE试验：入选者为50岁以上高血压人群,合并有多种心血管危险因素,以缬沙坦、氨氯地平、氢氯噻嗪为主要药物选择最终的结果表明约15%的患者接受3种或3种以上的降压药物治疗,血压仍控制不满意。（AmJHypertens,2003,16:544-548）难治性高血压定义：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。（中国高血压防治指南2005年修订版）我国难治性高血压发病率为3-29%（尚无
5、大规模临床研究）难治性高血压的原因血管重塑及靶器官损害假顽固性（诊所高血压；假性高血压）药物有关的因素（药物依从性，药物方案等）继发性高血压其他相关情况（•肥胖/高脂血症•酒精滥用•睡眠呼吸暂停）原因1：高血压合并靶器官损害难治性高血压普通高血压左心室肥厚增加40%12%颈动脉内膜-中层增厚斑块增加65%32%眼底视网膜病变Ⅱ和Ⅲ级73%和38%5%和0%白蛋白尿增加22±32mg/24h11±13mg/24h原因2：假顽固性高血压白大衣高血压：动态血压测定假性高血压：部分老年人由于肱动脉硬化袖套压迫难以阻断血流，从而产生假性高血压。可采用Os
6、lers实验辅助诊断,即将袖套充气使压力超过病人收缩压20mmHg以上,若此时仍能触到桡动脉搏动,表示假性高血压可能。为了肯定诊断,必须借助动脉穿刺直接测压以确定血压水平。原因3：药物有关的因素治疗依从性差（药物价格，给药方式，副反应）仍在应用升血压药物（口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）原因4：继发性高血压慢性肾脏疾病原发性醛固酮增多症肾血管性疾病长期类固醇治疗和Cushing综合征嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生主动脉缩窄?甲状腺或甲状旁腺疾病继发性高血压可以解释难治性高血压的显著特征肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最为常见的继发
7、性原因老年性高血压患者发生甲状腺机能减退症增多嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质增生患者对高血压药物治疗反应很差肾实质病变•血肌酐升高（男性>1.3mg/dl，女性>1.1mg/dl）•颜面或脚部水肿•尿液分析有蛋白尿、血尿、细胞管型•肾萎缩肾实质性高血压的治疗如何选用降压药？要能最有效地保护肾脏1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AT1RA)3.钙通道阻滞剂(CCB)4.其它降血压药物：α或β受体阻断剂、利尿剂等肾上腺疾病继发高血压的处理•大约30%原发性醛固酮增多症病人伴有难治性高血压，醛固酮拮抗剂治疗有效•嗜铬细胞瘤和肾
8、上腺髓质增生患者血浆/尿儿茶酚胺增高，CT扫描有助于定位诊断•嗜铬细胞瘤宜进行手术治疗•肾上腺髓质增生可以选用α-阻滞剂、β-阻滞剂治疗和随访观察肾血
