难治性高血压

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1、难治性高血压惠汝太，加拿大临床科学博士北京阜外医院高血压中心主任中国医师协会高血压专业委员会副主任国际心脏研究会理事，中国分会主席中国分子心脏病学杂志主编（A类核心期刊）2011-3-3高血压患者诊断：1）有无继发原因2）靶器官损害：有、无，程度3）携带的其他心血管危险因素合并其他疾病高血压治疗领域存在3个问题亟需解决：1)提高血压达标率，2）顽固性高血压的诊断、治疗,3）防止与减轻与高血压相关的血管、器官功能、结构、代谢改变，进一步减少心血管病风险难治（顽固）性高血压定义除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药(包括一个利尿剂)，有效剂量、足时（4-8周）后，血压仍>1

2、40/90毫米汞柱,或糖尿病、肾病患者仍高于130/80毫米汞柱为难治性高血压。难治性高血压可分为三种情况：（1）收缩压不达标（最多），（2）舒张压不达标，（3）收缩压/舒张压均不达标。近来有人认为：≥4个降压药，血压不达标，可以诊断为难治性高血压。Uncontrolledhypertension不是resistanthypertension的同义词1）没有控制的高血压（Uncontrolledhypertension）包括真正难治性高血压，也包括哪些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者。2）难以治疗的高血压（difficult-to-treat:hypertension）需

3、要2个以上的降压药才能把血压降至<160/100mmHg难治性高血压存在5大悬而未决的问题1）患病率？没有确切的数据；没有控制的高血压：老年与肥胖是最常见的危险因素，越来越多（50年代婴儿潮出生的人正进入老年队伍）难治性高血压会越来越多。2）原因、发病机制不明：特别难治性高血压的遗传因素，目前一无所知。明确原因有助于更有效预防或治疗，长期临床治疗。3）目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的。由于这类患者携带多种危险因素，伴有多种疾病（呼吸睡眠暂停，糖尿病，慢性肾病，动脉硬化疾病），已用多种药，常常被传统的临试验排除。缺乏系统的2-4个药联合治疗的临床效果研究。4）预后？估计会

4、比较差，靶器官损害？5）治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。成功治疗会获益？降压治疗可能会改善预后，但，目前缺乏以容易控制的高血压为对照组的研究结果。一，患病率？NHANES：慢性肾病者，血压控制在<130/80mmHg只有37%；伴糖尿病，仅有25%血压控制在<130/85ALLHAT研究：入选>33000;47%女性,35%黑人,19%西班牙裔,36%伴糖尿病。5年随访研究降压药血压不达标率1-2个51%2个34%≥3个27%50%以上需要3个或以上降压药。Framingham研究：舒张压达标率90%（<90mmHg）,收缩压达标率49%（<140mmHg）老年人收缩压达标率更差

5、。二，排除假性难治性高血压9类影响血压达标的因素1）老年（>75岁），2）左心室肥厚，左心室储备功能差，降压速度要慢-加重冠心病。3）肥胖([BMI]>30kg/m2):特别舒张压更难控制（肥胖激活RAA系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放（Hypertension.2005;45:356；ProstaglandinsLeukotEssentFattyAcids.2002;67:163ProcNatlAcadSciUSA.2003;100:14211）4）合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dL）5)合并糖尿病6）钠摄入量太大二，排除假性难治性高血压9类影响血压达标的因素7）黑人

6、8）居住在东南方（地域）9）遗传危险因素：上皮钠通道(ENaC)β/γ亚单位（BMCMedicalGenetics.2005;6:4）CYP3A5酶(11β-羟类固醇脱氢酶2型)：代谢皮质醇、皮质酮，特别在肾脏；CYP3A5等位基因(CYP3A5*1)与黑人收缩期高血压相关，携带此等位基因的患者高血压难治。三.诊断路径：（一）排除假性难治性高血压1，血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高；2，降压药依从性不好，种类、剂量、服药时间不够；3，白大衣高血压4，生活因素：1）肥胖：需要较大的降压药量（肥胖造成高血压及难治性高血压的机制：排钠障碍,交感活性增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系

7、统激活）2）高盐摄入（特别眼敏感患者：老年，黑人，慢性肾病患者三.诊断路径：（一）排除假性难治性高血压4，生活因素：3）酒：（1）成人，每周30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险升高12%-14%（JHypertens2005;23:737–743）；（2）肝脏转氨酶高的患者，血压难以控制（两年随访）（ActaMedScand.1980;207:245–251）；酒伤肝。（3）戒酒：24小时监测收缩血压下降