难治性高血压的处理

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1、主堡：坠查筐痘苤盘兰Q鲤生!旦筮堑鲞筮!翅堡鱼鱼』g鲤熊，丛坚呈塑!，坠!：堑盟!：三难治性高血压的处理许项立叶桃春难治性高血压(或顽固性高血压)是摆在所有临床医生面前的常见疾病，也是摆在心血管医生面前棘手的问题之一。随着人口老龄化和人群肥胖发生率的增加，难治性高血压更为普遍。已有的临床研究证实，有效控制血压可以使脑卒中发生率降低35％～45％，冠心病发生率降低20％一25％，心力衰竭发生率降低50％，血压达标是心血管疾病防治的基础。因此，近年来难治性高血压的基础研究和临床处理引起人们的高度关注。一、定义传统将难治性

2、高血压定义为：合理、全量、联合使用三类降压药物(其中包括利尿剂)的治疗后，仍然难以达到目标血压水平(BP)。一般认为目标血压为：普通人群血压<140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)；糖尿病患者或是有肾脏损伤[血肌酐>133p。mol／L(1．5mg／d)，或尿蛋白>300mg／24h]患者血压≤130／80mmHg；但对于单纯收缩型高血压(ISH)，2005年版中国高血压防治指南认为目标血压<160rllnlHg[1引。仔细推敲这一经典定义，在临床实践中，我们有时会感觉到诊断有些左右为难。因为定义本身存

3、在一些模糊的地方：第一，药物剂量问题。在临床上，许多I临床医生并没有将普通的降压药使用到全量(或足量)。第二，强制要求使用利尿剂。对于大多数的难治性高血压患者来说，虽然容量控制是治疗的重要方面，但如果患者在4、5种降压药联合控制下达到目标血压，而其中没有利尿剂，这也不符合经典难治性高血压的定义。所以，难治性高血压的定义尚需进一步明确。2005年版中国高血压防治指南提出：在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压‘31。二、发病率难治性高血压

4、的确切流行病学情况我们尚不清楚。目前能够较好评估其发病率的资料来自于降压治疗药物的临床研究。在这些研究中，能够合理选择药物，适时阶梯加量，同时患者的依从性也受到一定的监督，最大程度地使降压方案能够将血压控制到目标水平。在ALLHAT试验中，经过5年随访，34％的患者在联用两类降压药治疗后，仍然血压控制不良(血压>140／90133111Hg)，其中有27％的患者是接受3种或更多降压药。实作者单位：510515广州，南方医科大学南方医院心血管内科、·477·．继续教育园地·验终点，大约8％的AIIHAT受试者服用了4种

5、或更多的降压药。如果加进3种降压药联合血压仍然偏高，而需加药至四种药物联合治疗的8％的患者，在整个研究人群中大约有15％的患者可以划分为难治性高血压H⋯。在CONVINCE试验中，33％的患者血压则无法达标(血压>140／90inn．1Hg)，18％患者需要服用三种或更多的降压药才能达标MJ。VALUE研究中，患者随机入选到缬沙坦和氨氯地平组，并联合双氢克尿塞及其他的降压药，随访到30个月时，40％的患者血压未达标(血压>140／90lnlnHg)。实验中，有15％患者在接受3种或3种以上降压药治疗时，仍有61％患者

6、血压偏高"J。总之，对于难治性高血压的确切发病率我们尚没有可靠的研究数据，但通过近期降压治疗药物的临床研究来看，难治性高血压发病率可能比我们想象的远远要高。三、难治性高血压的原因血压控制不良已经成为重大公共卫生问题。NHANESⅢ研究证实，临床仅有29％～34％的患者血压得到有效控制¨J。其他大部分患者血压水平均控制不理想，在老年人中表现更为明显。临床血压不能达标受多种因素的影响。包括社会因素，如医疗卫生保健体系不健全；患者因素，如缺乏健康知识而对病情认知不足和因经济负担无法承担治疗；医务者的因素，如药物联合不当，剂

7、量不足。但研究显示，降压方案不合理可能是目前临床血压控制不良的主要原因。一般认为难治性高血压可能的原因主要包括¨1：(1)未查出的继发原因(特别重视阻塞性睡眠呼吸障碍)。(2)降压治疗依从性差。(3)仍在应用升压药(口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等)。(4)改善生活方式失败(体重增加，重度饮酒)。(5)容量负荷过重(利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄人)。(6)假性难治性高血压的原因常见为单纯性诊所(白大衣)高血压和动脉硬化。(7)测压方法有问题(患者上臂较粗时未使用较大的袖带)。四、难治性高

8、血压的诊断1．诊断步骤：要通过详尽的病史采集，仔细的体格检查，常规的实验检查和一些有针对性的特殊筛选检查，对难治性高血压做出整体评价，包括尽可能查明患者血压控制不良的原因，目前血压水平，评估靶器官损害和相关危险因素。详尽病史采集应包括：(1)相关病史：患者的个人史(重视生活习惯，饮食睡眠)；家族史；服药史(重视非心血管用药，如避孕药，抗排斥药)