病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克

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1、患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药（具体不详），咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。急诊我院，监测生命征：SPO250-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0℃；查血气：PH7.38，PaCO237.2mmHg

2、,PaO242.5mHg,SPO268.6%,BE-1.3mmol/ml（FIO260%)；血常规：WBC2.4*10^9/l,NE88.6%,HGB120g/l,PLT215*10^9/l；予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO274%(双路给氧FIO280%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强心利尿等对症处理，动脉血气回报：PH7.349，PaCO240.2mmHg,

3、PaO260.6mmHg,SPO289.4%,BE-3.5mmol/l（AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2100%)。请我科会诊，病情较重，拟"肺部感染I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血压病"病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素未规则服药及监测血压，血压控制情况不详；发现"冠心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适；1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。入院查体：T:38.8℃BP:90/63mmHg（多巴胺64.8mg/h）P147次/分SPO2

4、91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2100%PEEP2cmH2Of15次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈。口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，左下肺可闻及支气管呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙与左锁骨中线交点内0.5cm,心相对浊音界无扩大或缩小，心率147次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳

5、痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉回流征可疑阳性，肠鸣音1－2次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿，病理征未引出。辅助检查见大病历。入院诊断：肺部感染急性呼吸窘迫综合征脓毒血症感染性休克急性肾功能不全冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级。诊断依据：1）.肺部感染：患者气促，痰多，双肺可闻及大量痰鸣音，血象高，胸片提示双肺多发感染性病变，故可诊断。2）急性呼吸窘迫综合征：患者急性起病，突发气促，呼吸困难，病情进展快，结合动脉血气分析回报（2010.11.2914：13）:PaO2/F

6、i02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可诊断，考虑肺部感染所致ARDS可能性大。3）患者高热，呼吸急促，心率加快，持续性低血压，结合血常规血象、降钙素原、尿素氮、肌酐明显升高，故脓毒血症、感染性休克、急性肾功能不全可诊断。鉴别诊断：1）肺栓塞：多见于年龄较大，长期卧床，近期手术史病人，以突发胸痛、呼吸困难、咳血为主要表现，患者无长期卧床、手术史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血气、肺动脉CTA进一步排除；2)急性心力衰竭：患者老年男性，有“高血压病冠心病心功能IV级”病史，此次突发气促、呼吸困难，查体见双侧颈静脉充盈，双下肢轻度凹陷性浮

7、肿；查BNP6681Pg/ml，故需考虑肺部感染导致心衰急性发作，然患者双肺未闻及明显湿性啰音，中心静脉压低，予动态监测CTNI、BNP以协助诊断。诊疗计划：1.急查床边心电图及动脉血气分析并完善相关常规检查2.在治疗上予呼吸机辅助呼吸、抗感染，多巴胺升压、万汶适当扩容，安塞玛解痉平喘，碳酸氢钠纠酸，改善循环、营养心肌等支持对症处理，2.予行中心静脉穿刺术，监测中心静脉压，指导补液治疗。患者病情危重，告知家属，表示理解。戴**主任医师：该患者为老年患者，老年人肺部感染常有以下特点：(1)老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，且年高、体弱、对病毒及细

8、菌侵袭的抵抗力下降，大多患有多种基础疾病，故易发生肺部感染。而老年人肺部感染起病隐匿，临床症状多样且不典型，又易被原发病症