病例讨论感染性休克

《病例讨论感染性休克》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例讨论-----李正钢简要情况1.患者:常雨欣，女，2岁7月，10.5kg,诊断:肠梗阻，感染性休克2.4月1日晚23点急推入手术室，患儿已处于休克状态，全麻行坏死小肠切除后带管送ICU。3.特殊性:a.幼儿，年龄小；b.病情严重，感染性休克；c.手术创伤大；d.夜间急诊手术。简要病史主诉：持续腹痛2天既往史：早产（32周）；低体重（2300g）。现病史：生后至今反复出现腹胀。患儿昨日（3月31日）清晨5点无明显诱因出现持续性腹痛，伴发热，最高温度39.1度，当地医院给予禁食水，抗炎补液治疗病情未有好转，下午开始出现腹胀，伴恶心呕吐，呕吐物为黄

2、绿色胆汁样液体，灌肠后排出暗红色血便。4月1日患儿发热39.3度出现抽搐，就诊我院。家属诉患儿出现暂时性意识不清。分析:患儿早产，低体重，出生至今间断腹胀等不适，现因肠梗阻入我院，说明患者是先天性发育不良导致肠梗阻。是否合并有其他系统的先天性疾病未知。患儿入室情况生命体征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm，体温未测，呼吸浅快，四肢脉搏细弱，冰凉，脉压差小，面色苍白，腹部膨隆。神智尚可，但烦躁不安，表情痛苦，挣扎无力，呻吟声小带尿管、胃管入室符合感染性休克状态相关概念全身炎症反应综合征（SIRS）：诊断标准为至少出现下列4项中的2项，其

3、中1项为体温或白细胞计数异常：1.中心温度>38.5℃或<36.0℃；（最高39.3）2.心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4h，或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病），或不可解释的持续性减慢超过0.5H；（2岁7个月，正常在100左右，入室时170）3.平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）（入室呼吸浅快）；4.白细胞计数升高或下降（非继发于

4、化疗的白细胞减少症），或未成熟中性粒细胞>10%。（入院急检血常规白细胞计数正常）体温、心率、呼吸三项异常符合SIRS诊断感染（符合感染诊断）直接指标：血培养阳性（未检测）间接指标：CRP、PTC（降钙素原）等脓毒症：感染+SIRS严重脓毒症：脓毒症合并心血管功能障碍、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或2个及2个以上的其他器官功能障碍。脓毒症休克：脓毒症合并心血管功能障碍（血压低、心率快等）脓毒性休克即感染性休克患儿符合：脓毒症（感染+SIRS）+心血管功能障碍=脓毒症休克=感染性休克休克分代偿期、可逆性失代偿期、不可逆性失代偿期代偿期（即早期）临

5、床表现符合下列6项中的3项：（1）意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊或昏迷、惊厥；（2）皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢凉，如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；（3）心率、脉搏，外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；（4）毛细血管再充盈时间大于等于3s，（需除外环境温度影响）；（5）尿量<1ml/kg.h；（5）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。该患儿符合代偿期的表现。麻醉过程1.急诊肠梗阻，可能存在饱胃状态，所以术前备好吸痰管。2.药品准备：阿托品、麻黄素、多巴胺、去氧肾上腺素、NaHCO3注射液

6、等。3.诱导：Fent0.03mg,ETO5mg,Cis3mg注：对于饱胃状态的患者，麻醉诱导可采用清醒气管插管或快速诱导气管插管。前者不适合于小儿，可采用快速诱导气管插管。快速诱导要求诱导前一定要充分预吸氧，患者呼吸消失后尽量不进行手动的正压通气，待肌肉松弛后气管插管。该患儿已禁食水多日，且有胃肠减压，所以可以常规诱导。4.插管：窥喉清楚、插管顺利，插入4.5普通气管导管，容量模式控制呼吸。5.麻醉维持：吸入维持（Sev,O21L/min,空气1L/min肠梗阻不能使用笑气）6术中管理：a.患儿入室（血压73/50mmHg，心率170bpm）血

7、压低，心率快，四肢脉搏细弱，脉压差小，面色苍白，意识淡漠，痛苦面容,挣扎无力，呻吟声小。因患儿循环受抑制，术中麻醉深度不必太深，满足手术要求即可，术中MAC值维持在0.8左右；b.诱导的同时积极补液治疗；围术期补液量包括①基础生理需要量②术前禁食水和非正常丢失量③液体再分布量④血管扩张量⑤手术失血量。小儿围术期生理需求量按421法则计算，同时估算患儿禁食水量和术前体液丢失量，术前缺失量的一半在第1小时输给，其余一半再分2份，分别在第2和第3小时给予。患儿术前一直静脉补液，所以实际禁食水时间不长，但术前有呕吐、灌肠丢失量，具体丢失量无法估算。按禁食

8、水4小时，手术2.5小时算，围术期液体需求量大约为400ml，失血量需要输血补充。术中实际补液350ml,输血100ml。对于正常患者来