脓毒血症病例讨论.ppt

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1、脓毒血症杨晓晓1病例分享2脓毒血症的诊疗一、病例分享患者薛某，女性，29岁，已婚，汉族，河北获鹿县人患者一般情况：主因发热四天，喘憋一天于2015年3月18日入院主诉：查体：T：40℃；P:171次/分；R:34次/分;BP:58/22mmHg,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.既往史：无“高血压”，“糖尿病”，“冠心病”病史，分别于2007年及2011年行剖宫产手术，无输血史，无药物、食物过敏史.查体及既往病史：血常规：WBC25.77×109/L,HB113g

2、/L肝功能：ALT112U/L,AST162U/L,总胆红素46.7umol/L,直接胆红素33.2umol/L,白蛋白31.7g/L辅助检查：心肌酶：肌酸激酶188U/L,乳酸脱氢酶465U/L,肌酸激酶同工酶40U/L电解质及肾功能示：Na+130mmol/L,K+3.34mmol/L,Cl-90mmol/L,肌酐306umol/L，尿素氮15.2mmol/L,辅助检查：辅助检查：胸片（河北医科大学第四医院2015-3-18）：右侧气胸，右下肺炎症。右侧脓气胸感染中毒性休克脓毒血症多脏器功能衰竭（循环、肾脏、血症）初步诊断：患者右侧脓气胸，

3、给予右侧胸腔闭式引流术，可抽出气体以及黄褐色胸腔积液，接负压吸引盒持续引流患者高热，波动于39.0℃左右，给予药物、物理联合降温患者休克状态，给予液体复苏（24小时共入约9000ml液体）及血管活性药物升压治疗，并根据血气分析、电解质情况，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，后血压可维持在110/60mmHg左右诊疗经过：患者呼吸急促，不能平卧，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，于2015年2月20日行气管插管及呼吸机辅助呼吸。患者尿少，血肌酐高，存在肾功能不全，给予血液滤过治疗。患者病情危重，多器官功能衰竭，转ICU继续治疗。经积极治疗后于2015-3-24停

4、呼吸机辅助呼吸改导管吸氧，行CT检查提示右侧包裹性积液，给予行右侧胸腔穿刺置管术，引出淡黄色胸水，过程顺利。诊疗经过：2015-3-25经充分吸痰后拔出气管插管，患者咳痰有力，声音无明显嘶哑，给予加强雾化吸入治疗。患者肌酐逐渐降低，自主尿量可，肾功能恢复，停血液净化治疗并拔出股静脉置管，充分按压止血，患者右上胸腔引流管持续无气体引流，且胸片示右侧气胸消失，右侧皮下气肿较前明显好转，给予拔出右侧胸腔引流管，转入我科，继续给予抗感染，清热解毒治疗，经治疗后患者病情平稳，时有低热，无胸闷气短等不适，病情好转出院。诊疗经过：脓毒血症与脓毒血症相关的几个

5、概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南与脓毒血症相关的几个概念全身炎症反应综合征（SIRS）是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38℃或小于36℃；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于４千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%。与脓毒血症相关的几个概念脓毒血症（Sepsis）是指感染所引起的SIRS。严重感染（Severesepsis）伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压的Seps

6、is。感染性休克（Septicshock）为Severesepsis的一个亚型，是指虽然进行了充分的液体复苏治疗，但仍然存在持续的低血压和组织灌注下降。与脓毒血症相关的几个概念多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症与脓毒血症相关的几个概念严重全身性感染和感染性休克治疗指南严重全身性感染和感染性休克治疗指南A.液体复苏B.病原学诊断C.抗生素治疗D.控制感染源E.血管活性药物F.激素G.重组人类活化蛋白CH.血制品应用I.机械通气J.镇静、镇痛、肌

7、松K.血糖控制L.血液净化M.碳酸氢钠应用N.DVT预防O.应激性溃疡预防严重全身性感染和感染性休克治疗指南B.病原学诊断应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管<48h其他部位体液培养尿、脑脊液、伤口、痰……迅速采用诊断性检查确定感染源和病原体.培养出相同的病原体-致病菌导管血先长菌(如>2h)-感染源严重全身性感染和感染性休克治疗指南C.抗生素治疗诊断严重感染后1小时内立即给予静脉抗生素治疗。(留培养后应用)经验性抗生素应用：尽可能覆盖可能的致病菌（广谱），注意药效学与药代学

8、。经验性治疗向目标性治疗转换。不断追踪病原学变化。严重全身性感染和感染性休克治疗指南D.控制感染源应用一切可能使用的手段协助查找感染灶（影像、超声、外