《脓毒血症》ppt课件

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1、2014年脓毒血症/脓毒性休克诊疗指南东川区人民医院ICUsepsis脓毒血症是由明确或可疑感染引起的全身炎症反应综合征，可发展为严重脓毒血症和脓毒性休克严重脓毒血症是指脓毒血症并伴有由其所导致的器官功能障碍和组织灌注不足脓毒性休克是指脓毒血症伴有由其所致的低血压，经液体治疗后仍无法逆转脓毒血症定义脓毒症诊断标准表1一般临床特征：（1）体温：发热＞38.3℃,低体温＜36℃；（2）心率＞90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（3）气促；（4）精神状态的改变；（5）明显水肿或液体正平衡（24h超

2、过20mL/kg）；（6）血糖＞7.7mmol/L，且无糖尿病史。炎症反应指标：（1）白细胞增多＞12×109/L；（2）白细胞减少＜4×109/L；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。血流动力学变量：低血压〔SBP＜90mmHg（1mmHg＝0.133kPa），MAP＜70mmHg或成人SBP下降超过40mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。器官功能障碍指标：（1）动脉低氧血症，氧合指数（PaO2/F

3、iO2）＜300mmHg；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜0.5mL·kg-1·h-1且至少持续2h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2μmol/L；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或APTT＞60s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70μmol/L（＞4mg/dL）〕。组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。注：WBC为白细胞，

4、SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准表2严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜0.5mL·kg-1·h-1至少2h；非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg；肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg；血肌酐水平＞176.8μmol/L；胆红素＞

5、34.2μmol/L；血小板计数＜100×109/L；凝血障碍（INR＞1.5）SOFA评分表初始复苏一.推荐对脓毒症导致组织低灌注（经过最初的液体冲击后持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）的患者采取早期目标导向的液体复苏。在进行初始复苏的最初6h内，下述复苏目标可以作为规范化治疗的一部分：（1）中心静脉压8～12mmHg；（2）平均动脉压（MAP）≥65mmHg；（3）尿量≥0.5mL·kg-1·h-1（4）上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥0.70或0.65。早期定量液体复苏可提高脓毒性休克患者

6、的存活率。最初6h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28d病死率降低15.9%，但远期(60d或90d)病死率并无明显改善。二.推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后的指标。血清乳酸水平是严重脓毒症和脓毒性休克患者预后的独立影响因素之一，复苏6h内乳酸清除率≥10%可能预示脓毒症患者的较低病死率。液体与液体反应性三.推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒性休克的首选复苏液体，不建议使用羟乙基淀粉进行严重脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。初始液体复苏选用晶体液(生理盐水、乳酸

7、林格液)与胶体液(白蛋白、6%或10%羟乙基淀粉或其他胶体液)对脓毒症患者28～30d病死率无影响。但羟乙基淀粉与晶体液比，前者可增加脓毒症患者的急性肾损伤发生率及肾脏替代治疗的需求。因此不建议使用羟乙基淀粉作为严重脓毒症或脓毒性休克的复苏液体。四.严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏时可考虑应用白蛋白。不能降低患者病死率，且价格较为昂贵碳酸氢钠对低灌注导致的高乳酸血症患者，当pH值≥7.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。当pH值≥7.15时，用等当量生理盐水和碳酸氢盐

8、治疗乳酸血症的效果进行比较，结果显示两种方法在血流动力学状态或血管活性药物需求方面无任何差异血制品1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb<70g/L时输注红细胞，使Hb维持在70～90g/L脓毒症患者输注红细胞会增加氧输送，而通常不会增加氧耗。通过对重症患者的研究显示，Hb70～90g/L与100～120g/L相比，患者病死率无显著性差异2.对无出血或无计划进行有创操作的脓毒症患者，不建