病例讨论 - 慢性阻塞性肺病急性加重期、肺部感染、ii型呼吸衰竭

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1、疑难病例讨论时间：2010-5-2415：00主持：石**科主任参加人员：林**主任医师，吴**、王**副主任医师；林**、俞**主治医师；何**、沈**、游**住院医师；吴**护士长，郑**、林**、林**等护士记录者：何**何**汇报病史：患者，张**，男，80岁，以"反复咳嗽、咳痰10年，气促2年，加剧11天。"为主诉入院。11天前受凉因咳嗽，咳痰，活动动后气促，伴双下肢浮肿，拟"慢性阻塞性肺病急性加重期，肺部感染，Ⅱ型呼吸衰竭"，收住**医院。予“头孢地嗪、左氧氟沙星”抗感染等治疗，症状无改善。9天前始出现发热，最高体

2、温为38.8℃，并出现神志不清，血压下降，血压最低降至73/36mmHg,查血气分析：PH:7.03，PaO2：101mmHg,PCO2：160mmHg,诊断"Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病"，予多巴胺升压，气管插管及呼吸机辅助呼吸等处理后，血压改善，神志转清。但发热无改善，6天前再次出现血压下降、气促，予气管切开术，术后胸片示：右侧气胸（肺压缩约50%），行右侧胸腔闭式引流术，痰培养检出酵母样真菌，予大扶康每日0.4g抗真菌，泰能1.0gq8h抗感染等处理后症状仍无明显缓解，仍血压不稳定、发热，为进一步治疗，转诊我院。既往有"冠状动

3、脉粥样硬化性心脏病"4年。入院查体：T37.1℃P71次/分R31次/分（呼吸机辅助呼吸）BP135/63mmHg（多巴胺12μg/kg.min）SpO2100％(FiO260％)气管切开状态，神志清楚，极度消瘦外观。桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，肋间隙增宽。右胸壁触及皮下捻发感，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍弱，可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内1.0cm，剑突下可见心脏搏动，心相对浊音界缩小，心音稍低，心率71次/分，律齐，P2＞A2。腹部触软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝右肋缘下1cm、剑突下3

4、cm可及，质软，边缘锐利，无明显触痛，骶尾部见Ⅲ度褥疮。杵状指，双手背至婉关节、双下肢至膝关节水平轻度凹陷性浮肿。痰涂片革兰阴性杆菌；胸片：双肺感染性病变，双侧少量胸腔积液。痰培养显示鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌生长。入院后第三天再发气胸，并出现右胸腔内出血，气道血性痰，予胸腔闭式引流治疗，血、气胸消失，气道血性痰亦改善。入院后多次查血常规示：血小板进行性下降，最低降至54×10^9/l，血凝指标示：PT延长达5秒以上，3P阳性，考虑DIC，根据细菌学及经验治疗先后予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素抗细菌，呼吸机辅助呼吸

5、及营养、支持、扩容及抗DIC等治疗。患者DIC曾一度控制，血小板恢复正常，血压改善，停用多巴胺。但患者肺部感染一直反复，肺部湿啰音增多，昨日复查血常规示:WBC17.3×10^9/l，今上午查胸片示：双肺阴影改善不明显，且总胆红素渐升高，已达87umol/l，CVP达13～18mmHg，尿量有减少趋势，在利尿剂使用下，前日24小时尿量仅845ml。病情变化考虑感染控制不理想，今提出科内讨论。林**主治医师：该患者为老年男性，反复咳嗽、咳痰10年，两年前始出现气促，伴双下肢肿。入院前11天开始咳嗽加剧，伴气促，继之发热，血压下降

6、，外院查胸片示：肺气肿伴左肺感染；查痰培养示：酵母样真菌生长（++），血气示Ⅱ型呼吸衰竭，PCO2最高达160mmHg，生化示肝、肾功能损害，提示出现脓毒性休克，多器官功能障碍。入院前6天，因气促予气管切开术，术后胸片示：右侧气胸（肺压缩约50%），予以右侧胸腔闭式引流术，但病情仍无法改善，为进一步诊治转诊我院。入院查体：极度消瘦外观，皮肤干燥，桶状胸，双侧呼吸运动度减弱，肋间隙稍增宽。双肺叩诊过清音，双肺呼吸音稍弱，可闻及较多湿性啰音及少量哮鸣音。入院时查血白蛋白仅18g/L,血Hb90g/L，血小板进行性下降，最低降至54

7、×10^9/l，血凝指标示：PT延长达5秒以上，3P阳性，痰培养检出鲍曼不动杆菌、嗜麦芽假单鲍菌。故根据病史、体征及相关检查，患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、脓毒性休克、DIC、多器官功能障碍综合征、重度营养不良、气胸等诊断是明确的。入院后我们积极给予扩容、抗DIC、支持治疗，患者休克、DIC改善，曾一度停用多巴胺，现血小板已恢复正常。我们根据经验及之后的痰培养结果，先后给予克倍宁、左氧氟沙星、特治星、米诺环素等抗细菌治疗，由于患者基础病多，高龄，外院痰培养曾经检出酵母样真菌，故入院后还给予大扶康抗真菌

8、治疗，后因肝功能损害加重，大扶康使用4天停止。目前虽然休克、DIC改善，但患者肺部影像学、肺部湿啰音、血象等没有改善，在呼吸机通气下，仍出现Ⅱ型呼吸衰竭。由于感染控制不佳，作为疑难病例，下午进行科内讨论，希望大家对该患者的感染控制方面及进一步治疗措施，能提出宝贵意见。郑**护