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1、脓毒血症感染性休克的 治疗指南定义脓毒血症：由感染引起的败血症，是指由各种严重感染刺激机体引起全身炎症反应的一种临床过程。符合以下2项或2项以上即可诊断为:1、体温>38℃或<36℃;2、心率>90次/分;3、呼吸急促>20次/分或通气过度PCO2<4.27KPa;4、外周血白细胞计数>12×109或<4×109,或中性杆状核粒细胞>0.10。27/61.患者T：40℃-42℃；2.心率90-140次/分；3.呼吸19-20次/分；4.血象白细胞计数31.68×109g/L中性粒细胞92.7％。——符合脓毒血症的诊断感染性休克：指脓毒血症伴有器官功能障碍、组织灌注不
2、良或低血压、少尿或急性意识状态改变时在给予足量液体复苏后低血压仍然存在,同时伴有灌注不足或器官功能障碍。即使应用血管活性药物或正性肌力药物,低血压被缓解,低灌注或器官功能障碍仍持续存在。患者有1.脓毒血症诊断成立；2.27/6患者阴道穿刺术前复查b超：子宫右上方混合性包块8.9*7.7*9.3cm，较前增大，边界毛糙，内呈蜂窝状，考虑盆腔脓肿可能性大；3.穿刺术后出现神志障碍——呼之不应、寒战、肢冷给予补液5050ml后28/6仍出汗湿三身衣服，血压90/60mmHg；4.BP99/45mmHg、血氧饱和度75％。——感染性休克诊断成立。脓毒症病理生理改变的中心内容
3、：同时发生炎症、凝血和纤维蛋白溶解反应，三者之间相互作用的结果是脓毒血症发生的中心内容。由11个国际组织的重症医疗和感染病专家们共同研究制订了重症脓毒血症、感染性休克的治疗指南。指南中的治疗建议分为(A～E)五个级别。其中A级建议的证据最有力。以下A～E级为该指南级别一、感染的治疗:1.抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(D级)。——入院后患者行阴道分泌物病原体检查、高热时行血培养＋药敏；盆腔炎患者入院时能否常规行阴道分泌物培养＋药敏以选择抗生素。2.为了确定感染源和致病病原体,应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(E级)。3.诊断严重感染后1
4、h以内,立即给予静脉抗生素治疗(E级)。4.早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(D级)。5.为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素48～72h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般7～10d(E级)。——根据经验性盆腔炎用药：优普罗康、替硝唑针，后改为康力哌、替硝唑针。6.若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(E级)。7.若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血),应在复苏
5、开始的同时,尽可能控制感染源(E级)。——27/6因发生感染性休克，予稳定生命体征后29/6行手术治疗以控制感染源。8.若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时,在建立其他的血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级)。二、循环复苏：1.早期复苏：一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8～12cmH2O；平均动脉压≥65mmHg；尿量≥0.5ml/kg/h；不但包括了传统治疗的内容而且要保持中心静脉血氧饱和度大于70%及红细胞压积大于30%。(B级)。——27/6患者发生感染性休克后予心电、
6、血氧饱和度、血压监测，是否因行CVP的监测、复查血气分析，尤其手术后在ICU监测亦未行CVP,我科对于重病术后患者是否能在手术室行深静脉穿刺以利于术后严密观察患者，指导用药。若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上,和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标(B级)。——对于该脓毒血症、重症脓毒血症患者应通过监测及保持以上指标水平可经量避免感染性休克。三、液体治疗：1.复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他
7、液体(C级)。2.pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(C级)。研究发现随机给予碳酸氢盐治疗全身性感染时低灌注引起的乳酸酸血症是不必要的。3.对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液及300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(E级)——该患者27/6感染性休克时予补充晶体液2950ml，胶体只有100ml。一项随机对照试验中,6997名病人被随机分配给予4%白蛋白或生理盐水进行液体复苏,在其中1218例严重脓毒血症病人
