脓毒症和感染性休克指南

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1、脓毒症和脓毒性休克（严重感染和感染性休克）治疗指南令狐红霞指南制订背景1.2002年10月，西班牙巴塞罗那-欧洲危重医学学会15届年会；2.欧洲重症医学会（ESICM）、国际脓毒症论坛（ISF）、美国重症医学会（ASCCM）3.发表了“巴塞罗那宣言”，倡导启动一项全球性计划，即SSC运动（survivingsepsiscampaign）;指南制订背景SSC:拟通过系列活动，包括向公众和专业人士普及和宣传脓毒症的相关知识，提高公众对脓毒症的关注度，以及编写临床处理指南等活动，力争达到5年内使严重脓毒症和感

2、染性休克的病死率至少降低25%。指南制订背景第一版《严重脓毒症和（或）感染性休克处理指南》于2004年颁布，并于2008年进行了修订和更新；在近年来新出现的临床证据基础上，通过对前两版指南成功经验的总结，于今年年初发表了指南的更新版（2012版）ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉ　　　Ｎｏｖ．２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．１２０１３版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读黄　伟，万献尧文章编号：１００５－２１９４（２０１３）１１－０８６６－０３　　中图分类号：

3、Ｒ５　　文献标志码：Ａ摘要：２０１３版严重全身性感染和感染性休克指南（ＳＣＣ指南）继续强化“早期目标治疗”的核心理念，并修订了集束化治疗策略（Ｂｕｎｄｌｅ）；在抗菌药物使用、液体复苏、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）和肠内营养等关键环节有较大的调整。尽管如此，新指南中推荐意见的整体水平仍有待提高，且有前途的新疗法纳入不足，循证医学高级别的不多。因此，建议既要把握指南的整体原则，又要灵活谨慎应用，同时尽最大所能探索出有自身特色的新疗法或新见解。1(强力推荐:做或不做)2(弱度推荐:可能做或可能不做)A(高质

4、量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究)B(中等质量RCT或高质量观察性及队列研究)C(完成良好、设对照的观察性及队列研究)D(病例总结或专家意见,低质量研究)GRADE系统流行病学严重脓毒症和感染性休克的发病率和死亡率居高不下，并呈现逐年增高的趋势，每年全球患病人数高达数百万，其中至少有1/4的患者最终不治而死亡，因此，对人类的健康构成了重大威胁。SIRS诊断体温＞38℃or＜36℃心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PaCO2<32mmHg白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中

5、性粒细胞数＞10%具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRS临床发病过程局部促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子局部抗炎介质抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优MODSSIRS占优休克是机体过多释放炎症介质是机体对各种刺激炎症反应是炎症介质增多引发的介质病变SIRS本质由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对

6、组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现脓毒症Sepsis概念脓毒症：是宿主对感染的全身不良反应；若感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症；严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压初始复苏感染的诊断抗菌药物治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗内容初始复苏推荐对脓毒症诱导的组织低灌注患者进行程

7、序化和量化的复苏(组织低灌注定义为经初始液体复苏后持续存在低血压或血乳酸≥4mmol/L)前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr-1中心静脉（上腔静脉）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，及使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)乳酸水平升高患者的复苏目标是使乳酸水平正常２０１３版ＳＳＣ指南的集束化治疗策略（Ｂｕｎｄｌｅ）３ｈＢｕｎｄｌｅ（１）测量

8、乳酸水平（２）使用抗菌药物前行血培养（３）使用广谱抗菌药物（４）低血压或乳酸≥４ｍｍｏｌ／Ｌ者输注３０ｍＬ／ｋｇ体重晶体液６ｈＢｕｎｄｌｅ（５）液体复苏无效者使用血管加压药物保持平均动脉压（ＭＡＰ）≥65mmHg（６）若液体复苏后仍持续存在低血压（感染性休克）或血乳酸持续≥４ｍｍｏｌ／Ｌ测量中心静脉压（ＣＶＰ）测量中心静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ２）（７）若乳酸水平升高，建议复查感染的诊断1.若不显著延迟（＞45分钟）抗菌药物应用的启动，给药前