脓毒症和感染性休克管理指南

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1、拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南：2012R.PhillipDellinger，MD1；MitchellM.Levy，MD2；AndrewRhodes，MBBS3；DjillaliAnnane，MD4；HerwigGerlach，MD，PhD5；StevenM.Opal，MD6；JonathanE.Sevransky，MD7；CharlesL.Sprung，MD8；IvorS.Douglas，MD9；RomanJaeschke，MD10；TiffanyM.Osborn，MD，MPH11；MarkE.N

2、unnally，MD12；SeanR.Townsend，MD13；KonradReinhart，MD14；RuthM.Kleinpell，PhD，RN-CS15；DerekC.Angus，MD，MPH16；CliffordS.Deutschman，MD，MS17；FlaviaR.Machado，MD，PhD18；GordonD.Rubenfeld，MD19；StevenA.Webb，MBBS，PhD20；RichardJ.Beale，MBBS21；Jean-LouisVincent，MD，PhD22；RuiMoreno

3、，MD，PhD23；以及包括儿科组在内的脓毒症治疗指南制订委员会成员*目的：提供拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南2008版的最新更新。设计：共识委员会由代表30个国际组织的68名国际专家组成。各名誉团体均在重要的国际会议上组成（对于有那些委员会成员参加的会议）。并从一开始便完善了正式的利益冲突规避策略并贯彻至终，整个指南的制定过程均独立于任何行业基金。所有亚组负责人，联席副主委以及个人代表均召开过独立会议。整个制定过程主要通过各亚组之间和全体委员间的电话会议及网络讨论进行。方法：所有著者均被要求按照证

4、据质量和推荐强度分级（GRADE）系统原则，将证据按质量从高（A）到非常低（D）、推荐强度为强的（1）或弱的（2）进行划分；在标注强烈推荐中有低质量证据潜在缺陷的将会被强调；有些推荐没有等级（UG）；所有推荐分为三组：1）以严重脓毒症为直接目标的；2)针对一般监护危重病人和优先考虑严重脓毒症的；3）针对儿童的。结果：主要推荐和建议（按类别列出）包括：脓毒症病人在诊断后6小时内，早期定量液体复苏（1C）；抗菌药物治疗前行血培养（1C）；及时影像学检查以确认潜在感染灶（UG）；确诊感染性休克（1B）和无休克的严重脓毒症（1

5、C）后，以一小时内使用广谱抗菌药物为治疗目标；每日评估抗菌药物治疗，适时降阶梯（1B）；在权衡所选方法利弊情况下，于诊断后12小时内行感染灶控制（1C）；初始液体复苏选择晶体液（1B），在后续治疗中需要大量晶体液才能维持平均动脉压的患者，可给予白蛋白（1C）；并避免羟乙基淀粉方案（1C）；存在脓毒症相关的组织灌注不足和可疑低血容量的患者给予的初始液体负荷量至少达到晶体液30mL/kg（有些患者可能需要更为迅速的补液和更大的液体量）（1C）；只要血流动力学动态和静态参数持续改善，那么液体负荷治疗可以持续进行（UG）；去甲

6、肾上腺素应作为升压药物的首选，并维持平均动脉压≥65毫米汞柱（1B）；需要维持足够血压时可另外联用肾上腺素（2B）；血管加压素（0.03U/分钟）一方面可以辅助去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值，另一方面可以降低去甲肾上腺素的用量，但不应作为首选升压药（UG）；不推荐多巴胺，除非有很强适应症（2C）；在以下情况可予输注多巴酚丁胺或辅助升压药物使用a）高充盈压和低心输出量提示心肌功能障碍或b）尽管已达到足够的血容量和平均动脉压但低灌注表现仍持续存在（1C）；只要成人感染性休克患者，经充分液体复苏和血管活性药物治疗后能恢复

7、血流动力学稳定，则应避免静脉注射使用氢化可的松（2C）；无组织灌注不足，缺血性冠状动脉疾病，或急性出血的情况下，血红蛋白目标为7-9g/dL（1B）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）应限制吸气平台压（1B）采用小潮气量（1A）；应用不低于最小值的呼气末正压（PEEP）（1B）；脓毒症引起的中度或重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应使用高水平的PEEP而不是低水平（2C）；对ARDS相关的严重难治性低氧血症脓毒症患者，实施肺复张（2C）；脓毒症相关的ARDS患者在PaO2/FiO2比值≤100mmHg时，可经验性实施俯

8、卧位通气（2C）；除非有禁忌，机械通气患者应抬高床头（1B）；无组织灌注不足证据的ARDS患者，应实施保守的液体策略（1C）；制定脱机和镇静方案（1A）；使用最小剂量镇静剂间断或持续静脉输注以滴定特殊目标为终点（1B）；病情允许，不伴ARDS的脓毒症患者应避免使用神经肌肉阻滞剂（1C）；Pao2/Fio2<150mmHg的早期AR