重症感染-脓毒血症.ppt

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1、重症感染—脓毒血症和脓毒血症休克患者药动学和药效学变化与给药方案设计中注意点脓毒血症和脓毒血症休克概念脓毒血症和脓毒血症患者动力学PK和药效学PD变化脓毒血症和脓毒血症休克患者PK和PD变化在药物治疗中关注点主要内容引言重度脓毒血症和脓毒血症休克患者抗生素治疗的PK/PD是一个特别受关注的问题重度脓毒血症和脓毒血症休克各种病理生理的状态可能已经改变了药物的PK运行状况.重要的是为调控目的规定药物剂量的药代学研究来自于健康志愿者ICU患者和临床稳定患者间在一些抗生素的剂量使用上可能也会出现显著性的不同脓毒血症和脓毒血症休克概念（一）定义脓毒血症定义：脓毒血症

2、是病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS=超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果全身炎症反应综合症(SIRS):体温>38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸频率>20次/min或PaCO2<32mmHg或机械通气;白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>10%。符合以上2项脓毒血症和脓毒血症休克概念（二

3、）全身炎症综合症SepsisSyndromeSystemicinflammatoryresponseSyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Bacteremia(fungemia)菌血症Severesepsis严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）多器官功能障碍脓毒血症和脓毒血症休克概念（三）具有血液动力学改变，可分为下列二种状态：高动力学阶段：具有高心输出量，低肺动脉契压，低周围血管阻抗等特征低动力学阶段：低心输出量，增高全身血管阻抗特征脓毒血症和脓

4、毒血症休克概念（四）特点治疗感染提供血液动力学和呼吸支持清除致病病原体药物治疗，包括抗微生物药物，正性肌力和血管收缩药，麻醉剂，镇痛剂和镇静剂，并使应用药物在靶组织达到安全有效浓度应实行个体化治疗脓毒血症和脓毒血症休克概念（五）处理原则靶组织游离药物浓度，此浓度将受到患者PK特点决定药物固有效应终端器官敏感性脓毒血症和脓毒血症休克患者药动学特征及作用部位药物浓度效应和终端受体敏感性三者关系脓毒血症和脓毒血症休克概念（六）影响药理学效应因素按照理化溶解特性水溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度.分

5、布容积（volumeofdistribution，Vd)等于细胞外水，通常符合分布于0.1L/kg和0.3L/kg之间脂溶性抗生素：能够通过脂质细胞膜，分布细胞内和进入脂肪组织脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例MartaUlldemolinsetal.CHEST2011;139:1210–1220TulienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324抗生素按照理化溶解特性分类及特性循环障碍，肌肉、皮肤和内脏器官灌注下降局部血流调节障碍：内脏静脉淤血，大多数骨骼肌和皮肤血管阻力降低

6、，特别是高心排时内脏血流量降低，由此造成血流损伤部位药物吸收减慢或不完全，故不宜用非血管外给药，宜采用血管内给药心衰引起前血流减少（降低器官灌注）及肠循环背压力增加（静脉充血）使肠道药物吸收减少低蛋白血症引起组织水肿，恶化肠血流灌注，药物吸收更受干扰影响内分泌胰腺功能，PH值下降可影响药物吸收程度和吸收量肝功能受损，可见有广泛首过作用药物，吸收好药物吸收量增加，生物利用度增高以上六大方面影响无完整数据，但可推测其潜在影响脓毒血症和脓毒血症休克患者PK变化（一）吸收变化从六个方面影响药物吸收，叙述如下：心输出量区域血流药物对组织膜渗透性药物对血和组织相对分

7、布能力药物对血和组织结合力组织中量药物脂溶性和解离度环境PH值，药物Pka以上八点因素在脓毒血症和脓毒血症患者休克时可发生变化，从而影响分布容积脓毒血症和脓毒血症休克患者PK变化（二）分布变化（一）影响药物分布基本因素药物分布速率和分布量取决于下列各项因素脓毒血症和脓毒血症休克患者PK变化（三）分布变化（二）组织灌注变化对分布影响血流再分配：血流从较少重要生命器官诸如肠肾分配至较多重要器官心脑。这时，采用IV给药方式特别是推注方式，这将增加药物在心脑分布比例，对于高脂溶药物中枢神经系统效应增加微循环血流分配障碍，损害组织灌注，产生药物分布障碍。例如

8、庆大霉素小血管中浓度远低于体循环中药物浓度，损伤清除