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时间：2017-11-11
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1、江门市基本医疗保险市外转院（诊）申请表医疗机构名称：科别：申请日期：年月日个人参保号姓名性别年龄身份证号码单位名称临床诊断：拟转诊医院：病情摘要：转院（诊）理由：科医师签名：年月日副主任以上医师或科主任意见：签名：年月日医务科意见：盖章：年月日社会保险经办机构审批意见：签名：年月日说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。2.急危重病人可先转院（诊），两个工作日内必须报医疗保险经办机构备案。3.此表格一次住院或门诊有效。
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