延安市城镇职工医疗保险患者转诊转院申请表

《延安市城镇职工医疗保险患者转诊转院申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、延安市城镇职工医疗保险患者转诊转院申请表姓名性别职工类别医疗卡号住院科室身份证号单位联系电话工作单位家庭详细住址病情摘要和诊断及转院原因本人要求转往定点医院名称科室会诊意见院长意见医院医保科意见医师签字：年月日参保人签字：年月日科主任签字：年月日院长签字：年月日负责人签字：年月日单位意见负责人签字：年月日所属医疗保险经办机构审批意见负责人签字：年月日说明：１、办理转诊转院须携带资料：医保证、IC卡、门诊病历原件及相应检查化验单。２、转往西安的患者须选择我市在西安确定的定点医院（省人民医院、西安交大一附院、附属二院、省肿瘤医院、省中医医院、西京医院、唐都医院、西安

2、市中心医院、西安高新医院、长安医院等）其中的一所，但不能选择上述定点医院的分院、诊疗中心、专科门诊等，参保人员住院时，须持转诊转院审批表、本人医保证、身份证、IC卡等资料到所住医院医保办登记备案。未登记备案的，其医疗费用不予报销。3、出院需带资料：转诊转院审批表、住院证、出院证（或出院小结）、住院发票、费用汇总清单、诊断证明原件、住院病历复印件（必须要有病历首页、病程记录）、本人医保证、IC卡。4、办理完转诊转院审批手续10日内未入院者，需重新办理审批手续。住院时间超过一个月者，要须告知所参保的医疗保险经办机构。