转院转诊记录单

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1、德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表肺病病科室病历号：16031021管床医生余永江上级医生张冲患者入院时间3月16日出院时间3月21日抽查日期：2016年4月30日填表人：李瑛1基本情况性别男/女√年龄_62岁姓名张月梅体重48Kg(卧床平车）2诊断1、继发性肺结核3过敏史无√有（药品通用名：）4手术情况（无手术不予填写）手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间月日时分手术结束时间月日时分术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科

2、滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况1. 已 追加；2.未追加5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日时分）医嘱医生用药原因£△奥美拉唑钠40mgQd静脉3月17日--3月23日余永江制酸£△£△£△£△6用药前后实验室检查用药前体温：36.6℃（/）白血球：5.47(/)NEUT%:53.2(/)ALT:10AST:20BUN:5.55 Cr:44h-CRP：(/)Pct：(/)病原学检测：做：送检日报告

3、日标本：(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做（/）：敏感药物相符/不相符)未做用药后体温：℃（/）白血球：(/)NEUT%:(/)ALT:AST:BUN:Cr:h-CRP：(/)Pct：(/)7治疗结果治愈√好转无效其它8用药合理性评价合理○P不合理◇P○√◇适应证○◇药品不良反应是否报告○√◇是否符合经济性原则，首选基药○√◇药物选择○√◇单次剂量○√◇每日给药次数○√◇溶媒○√◇用药途径○√◇用药疗程○◇更换药品○◇符合分级管理○◇联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）9费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：

4、药品总费用：、10医师沟通11备注德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤病科室病历号：16110232管床医生姜钊上级医生于兵患者入院时间11月4日出院时间11月21日抽查日期：2016年11月25日填表人：李瑛1基本情况性别男√/女年龄15岁姓名罗浪体重54Kg(卧床平车）2诊断1、左桡骨骨折3过敏史无√有（药品通用名：）4手术情况（无手术不予填写）手术名称切开复位内固定术切口类别Ⅰ√/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间11月7日12时35分手术结束时间月日13时25分术前(初次)预防用药时机：1. >2h ；2.切皮前0.5 -1h；3. ＜0.5h;4.术前未用术后用

5、；5、切皮后开始用 ；6.未夹脐带后用药；7.夹住脐带后用药；8.眼科滴眼＜24h;9. 眼科滴眼＞24h；10.肠道准备＞ 24h;11.肠道准备＜24h;术中给药情况1. 已 追加；2.未追加5重点监控用药情况（注射用药请同时写清溶媒名称及用量），合并有其他监控药物的必须填写合并用药。药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日时分）医嘱医生用药原因£△骨肽25mgQd静脉11月7日--21日姜钊促进骨折愈合£△血塞通250mgQd静脉11月7日--20日姜钊活血£△£△£△6用药前后实验室检查用药前体温：36.6℃（/）白血球：8.03(/)NEUT%:72.

6、8(/)ALT:10AST:37BUN:3.81 Cr:54h-CRP：(/)Pct：(/)病原学检测：做：送检日报告日标本：(检出-菌/未检出)未做药敏试验：做（/）：敏感药物相符/不相符)未做用药后体温：℃（/）白血球：(/)NEUT%:(/)ALT:AST:BUN:Cr:h-CRP：(/)Pct：(/)7治疗结果治愈好转√无效其它8用药合理性评价合理○P不合理◇P○√◇适应证○◇药品不良反应是否报告○√◇是否符合经济性原则，首选基药○√◇药物选择○√◇单次剂量○√◇每日给药次数○√◇溶媒○√◇用药途径○√◇用药疗程○◇更换药品○◇符合分级管理○◇联合用药（品种

7、多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它__________）9费用（元）住院总费用：重点监控药品费用：药品总费用：、10医师沟通11备注在病程中未记录德江县民族中医院重点监控药物使用情况调查表骨伤科室病历号：16111863管床医生李志宇上级医生于兵患者入院时间11月28日出院时间12月18日抽查日期：2016年12月25日填表人：李瑛1基本情况性别男√/女年龄65岁姓名潘大强体重64Kg(卧床平车）2诊断1、枢椎椎体骨折3过敏史无√有（药品通用名：）4手术情况（无手术不予填写）手术名称切口类别Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术开始时间月日时分手术结束时间月日时分术