佛山市工伤职工转诊转院申请表

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1、佛山市工伤职工转诊转院申请表（含直接到非协议医院就医备案）单位名称：单位编号：姓名　性别　联系电话　身份证号码　工伤时间　工伤认定决定书编号　　申请治疗医院　医疗机构诊断　单位意见（单位盖章）年月日协议机构意见（协议机构盖章）社保经办机构意见经核定：□符合《广东省工伤保险条例》第二十二条规定，同意受伤职工本次到申请医院治疗，伤情稳定须转回佛山市内工伤协议医疗机构就医。□符合《广东省工伤保险条例》第二十三条规定，同意受伤职工本次到申请医院治疗。□受伤职工的情况不符合《广东省工伤保险条例》第二十二条和第二十三条的规定，不同意办理。经办人：复核人：（社保盖章）　　　　年月日备注　说明：此表可在社保

2、经办机构的网站上下载。1.经人力资源和社会保障部门认定为工伤，本转诊转院申请方可按工伤保险有关规定核报待遇，不予认定工伤按相关规定执行。2.经佛山市工伤协议医疗机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医的，须提供协议医疗机构盖章的转诊转院证明材料；3.经社保经办机构同意转至非佛山市工伤协议医疗机构就医后复诊的，须提供该医疗机构出具的有明确复诊医嘱的病历资料原件及复印件。1