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时间：2018-01-23
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1、江门市工伤职工转院申请表附件1：日期：年月日姓名性别个人参保号身份证号码联系人联系电话工伤部位工伤时间工作单位拟转诊医院病情摘要：转院（诊）理由：申请人（单位）：年月日现就诊工伤定点医疗机构具有高级职称的医师或科主任意见：签名：年月日工伤定点医疗机构工伤保险管理部门意见（医务科）：盖章：年月日所在单位意见：盖章：年月日社会保险经办机构审批意见：签名：年月日说明：1.此表用于转院（诊）备案、转院（诊）审核及结算凭证。2.急危重病人可先转院（诊），五个工作日内必须报社会保险经办机构备案。3.此表格一次住院审批有效，门诊治疗经经办机构同意在工伤治疗时
2、间内可以重复使用。2
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