工伤职工旧伤复发治疗申请表

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1、工伤职工旧伤复发治疗申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位工伤类别病史及治疗经过诊断：协议医疗机构意见治疗意见：（立点医院医保办盖章）医师：科主任:年月劳动能力鉴定结论（单位盖章）经办人：年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为9同意社保经办按工伤部位对症治疗天3机构意见（单位盖章）经办人：负责人:年月日备注填表说明：此表一式三份，山单位.申请人申请11」伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。工伤职工辅助器具配置申请表姓名性

2、别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间认定时间伤残部位伤残等级工伤类別是否首次女装协议医疗机构意见目前残情:建议安装何种辅助器具：（定点医院医保办盖章）医师：经办人：年月口劳动能力鉴定结论（单位盖章）经办人：年月曰工伤保险经办机构意见同意按规定，配置，限额为，使用年限为年。（单位盖章）经办人：负责人：年月FI备注填表说明：此表一式三份，市单位、中请人中请配置辅助器具时填写。工伤保险转诊转院申请表姓名性别年龄医保号身份证联系人地址号码及电话工伤时间认定时间及文号伤残部位病史、诊断及治疗经过:协议医疗机构意见转诊转院原因：建议转往何

3、院：（处点医院医保办盖章）主治医师:科主任：主管院长：年月日用人单位意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日该工伤职工工伤保疗诊断结论为,同工伤保险经办机构意转往医院工伤部位对症治疗。意见（单位盖章）经办人：负责人：年月日备注注：-此表一式二份，用人单位和经办机构各一份;2、附会诊单、检查报告单（复印件）平顶山市工伤保险长期待遇调整表单位名称（章）单位编码:姓名性别身份证号医保号工伤（亡）时间在职或退休工伤或职业病鉴定时间伤残级别护理等级首次核立时1'可首次核定金额调整次数长期待遇项目调整前金额（元）本次增加金额调整后金额（元）伤残津贴护

4、理费供养亲属抚恤金①供养亲属抚恤金②供养亲属抚恤金③供养亲属抚恤金④备注核思见1调整原因：2、调整方式：1）定额调整2）比例调整3、调整时间：年月日4、办理时间：经办人：（经办机构盖章）注：本表一式两份，单位、经办机构各存一份。工伤职工康复申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位用人单位填写病史及治疗经过协议医疗机构意见目前伤情:康复意见：（单位盖章）医师：科主任：年月曰用人单位意见（单位盖章）经办人：年刀口社保机构意见该工伤职工工伤医疗诊断结论为，同意按工伤部位对症康复治疗天。（单位盖章）经办人：负责人：年刀

5、日备注填表说明：此表一式两份，由单位、申请人屮请工伤康复治疗时填写。协议页疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表中报单位（盖章）：编号:姓名性别年龄身份证号医保号工伤时IT]工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医&2诊断结果待遇项目1、工伤医疗费治疗时间：从年月H至年月日共天住院费手术费护理费药品费输血费其它检查费化验费合计金额治疗费放射费单据张数2、交通费交通丄具单据张数3、住宿费住宿天数单据张数4、劳动能力鉴定费鉴定次数5、住院伙食补助费住院天数6、辅助器

6、具配置费发牛金额限额工伤保险经办机构意见经审核，以上第1项医疗费发生元，审核扣款元，支付元。以上第2项交通费支付元，审核扣款元，支付元。以上第3项住宿费支付元。审核扣款元，支付元。以上第4项劳动能力鉴定费支付元。以上第5项住院伙食补助费支付元。以上第6项住院伙食补助费支付元。合计支付元金额（大写）万仟佰拾元角负责人：经办人：年月日主管领导：填表人：年月口说明：1、木表一式两份，单位、工伤经办机构各存一份。2、申报工伤医疗费及住院伙食补助费需捉供工伤认定证件；诊断证明；出院证；医疗费报销单据及费用清单及处方（要按口期先后顺序粘贴整齐）；住

7、院病历；工伤保险经办机构的冇关原始批件。3、屮报劳动能力鉴定费需提供劳动能力鉴定费原始发票及劳动能力鉴定结论。4、申报交通费、住宿费需提供交通住宿费原始发票并耍粘贴密齐。平顶山市工伤保险待遇核定表姓名性别身份证号医保号工伤（亡）时间鉴定时间伤残级別护理等级在职或退休丄伤或职业病退休时间退休工资伤残待遇1、一次性伤残补助金本人工资X月=元2、伤残津贴3、生活护理费本人工资X%=元统筹地区上年度职工刀平均工资X%=元补差4、一次性工伤医疗补助金（解除或终止劳动关系）工亡待遇丧葬补助金一次性工亡补助金合计统筹地区上年度职工M平均工资X月=元X

8、=元元供养亲属抚恤金供养亲属姓名性别出生年月者系死与关八口所在地月补助金额本人工资X%=元本人工资X%=元本人工资X%=元本人工资X%=元本人工资X%=元注：供养亲属抚恤金之和不高于工亡职工生前木人工资合计