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重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表

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时间：2018-01-28

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表_第1页
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1、重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-10）单位名称及编号（盖章）：个人参保编号：姓名性别年龄民族工种工伤时间伤残部位伤残等级工伤证号身份证号工伤类别及编号联系人地址电话病史、治疗经过及目前的主要病情主治医师：科室主任医疗机构意见经办人：（盖章）年月日工伤保险经办机构意见经办人：（盖章）年月日备注：1、此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。2、病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间，经治医疗机构名称，治疗经过，医疗终结的时间等内容。

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