济宁市基本医疗保险转诊转院审批表

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1、济宁市基本医疗保险转诊转院审批表城镇职工□　　　居民□姓名性别年龄人员类别工作单位个人医疗保险号码科别床号住院号现住医院病历摘要及转诊理由：主治医师(签字)：年月日建议转往医院：科主任（签字）：医院医保办公室意见（章）：年月日分管院长意见（市外转诊）：签字：年月日单位（学校、居委会）意见（章）：年月日社会保险经办机构意见（章）：年月日注：此表一式三份，患者、转出医院、医保经办机构各一份。市外转诊转院报销须知一、转诊转院条件。1、限于本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病；2、市外转诊转院只限一家，必须是当地医疗保险综合定点三级公立医院或专科医

2、院。二、转诊转院程序。1、市直医疗保险定点的三级医院或市级专科医院主治医师以上医生填写《济宁市基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签署意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院领导签字同意；2、社会保险经办机构审批备案。三、报销标准和所需材料1、转往省内联网结算医院的，按照省级结算平台的规定实行网络结算，病人在所住医院即时报销；2、转往非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件、住院费用明细汇总清单、转诊转院审批表、身份核对表、患者本人的身份证(或代办人身份证)及建设银行帐号等相关资料，到社会保险经办机构办理报销手续。提供的材料均须有相关

3、单位盖章确认。个人首先自负10%后再按三级医院报销标准给予报销。四、下列费用统筹基金不予支付1、城镇职工参保人员未办理转诊转院手续履行转诊转院程序而自行到市外医院住院发生的医疗费用；2、市外转院一次住院时间最长不超过2个月，超过2个月的须到社会保险经办机构办理延期手续，未办理延期手续的，超出规定日期所发生的医疗费用；3、市外转院期间所发生的门诊费用及药店费用。4、其他不予支付的费用。咨询电话：（0537）2937536