欢迎来到天天文库
浏览记录
ID：9307015
大小：37.00 KB
页数：1页
时间：2018-04-27
《如皋市基本医疗保险市外转院（诊）登记表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、如皋市基本医疗保险市外转院(诊)登记表患者姓名性别年龄医保卡号或社会保障号疾病诊断联系电话患者（代理人）签名转院（诊）理由拟转往医院转出医院科别住院号经治医生签名转出医院意见年月日科主任签名医保经办机构意见同意转往申请医院就医，医疗费用按我市医保政策规定核报。受理人：年月日转入医院意见经审查，确系该患者本人在我院住院治疗。（医保/医务章）年月日《转诊就诊报销须知》当面告知并交给我，现已知悉（如为代办人，负责转交患者本人。签名：与参保人员关系：年月日注：1、经批准转南通市外就诊者，个人先自负10%的费用，其余部分按规定核报。2、
2、此表一式三联，第一联医保中心留存，第二联医院留存，第三联本人留存。
此文档下载收益归作者所有
