重症患者的营养代谢支持

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1、重症患者的营养代谢支持ICU龚源概述临床营养经过30多年的研究与实践使其在理论认识及临床应用方面均得到较好的发展，在营养支持的方式与途径、合理的能量补充、药理营养素对疾病进程的影响、营养支持相关并发症的处理等方面均有了深入的认识，并逐步应用于临床各学科的治疗中，在一些疾病或疾病的某一阶段，成为治疗的辅助乃至主要的治疗手段。概述特别是在重症患者营养代谢支持方面，得到了更深入的发展，循证医学研究证明，代谢应激状态是直接影响重症转归的重要因素，其目的亦由“供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能”拓展到调控严重应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，影

2、响病理生理变化，某些特殊营养素已作为概述一种“药物”，能够影响疾病的发展和转归。所以当今营养支持已经成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，而非单纯的补充营养，故又称为营养治疗。应激代谢与营养不良应激后的代谢改变时神经内分泌与免疫反应共同作用的结果，是由神经内分泌激素、细胞因子以及脂质介质所介导的，使机体代谢率增高，出现能量与蛋白质消耗与需求增加是应激后代谢改变的特点。研究证实，应激状态下机体打破了既往生理状态下的平衡，使分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的运动与应激代谢与营养不良分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每

3、日氮丢失可高达15～30g/d左右，相当于蛋白质约90～180g/d。这些改变导致严重的能量与营养负平衡，进一步导致重症患者营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，生理功能受损。应激代谢与营养不良而有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、LBM的丧失。需要指出的是，不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率及医疗费用。重症患者营养支持的基本原则㈠时机临床调查显示，住院患者营养不良发生率为15%～60%，这在年龄大于75岁的高龄患者更为明显，营养不

4、良发生率可高达65%。及时、合理的营养支持有助于降低重症营养不良的发生及改善预后；相反，延迟的营养支持将导致累积能量负平衡的加重及长时间的营养不良重症患者营养支持的基本原则，并难以为后期的营养支持所纠正。重症患者营养支持的基本原则重症患者营养支持时机选择的原则：在经过早期有效复苏（特别是容量复苏）与血流动力学基本稳定，水、电解质与酸碱平衡得到初步纠正后及早开始营养支持，一般在有效的复苏与初步治疗24～48小时后可考虑开始。重症患者营养支持的基本原则重症患者在以下情况时，不宜开始营养支持：复苏早期，血流动力学不稳定，特别是容量复苏尚不充分时；存在严重的代谢紊乱

5、（应激性高血糖未得到有效控制、存在严重酸中毒等）；存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症未予肾替代治疗的患者，营养支持很难有效实施，不当应用将使器官功能障碍重症患者营养支持的基本原则加重甚至衰竭。重症患者营养支持的基本原则㈡途径根据营养供给方式分为经胃肠道提供营养的“肠内营养（EN）”和经静脉途径提供营养的“肠外营养支持（PN）”。随着胃肠道在重症发生发展中作用的了解，营养支持方式已由胃肠外营养为主要营养支持方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造瘘口等途径为主的重症患者营养支持的基本原则肠内营养支持。胃肠内营养支持的优势在于：除了营养供给外，EN在保

6、护肠粘膜的完整性，防止肠道细菌易位，降低肠源性感染，支持肠道免疫系统及维护肠道原籍细菌方面具有独特作用；并且可以明显降低患者医疗费用。重症患者营养支持的基本原则当然，胃肠内营养支持也有局限性：国外有关ICU重症患者营养途径的循证研究显示，仅有50%～80%重症患者能够早期耐受全肠内营养，达到喂养目标（105KJ/kg·d）。无论如何，与普通患者相比，重症患者肠内营养不耐受率明显升高，并由此导致营养摄入不足与低蛋白血症、增加肺炎的发生及延长ICU重症患者营养支持的基本原则住院时间，最终影响疾病的预后。总之，重症患者营养支持方式选择的原则是：只要胃肠道功能存在或

7、者部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者，应优先、尽早考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。重症患者营养支持的基本原则㈢能量供给能量与营养底物的供给除了要尽可能减少蛋白质－能量的负平衡及其持续时间，降低LBM的消耗；同时还要考虑应激时体内的代谢紊乱与器官功能状态，如应激性高血糖程度，某些器官对所提供的营养底物的代谢与承受能力（如肝、肾、肺、肠）。重症患者营养支持的基本原则此外，疾病的不同状态、不同时期以及不同患病机体，对能量的需求与承受能力也不尽相同。通过间接能量测定研究显示，能量消耗在应激早起（约第1周）并非很高。如脓毒血症（sepsis

8、）患者第1周的能量消耗为25kcal/kg·d，第2