眼视光学斜视弱视（可编辑）

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眼视光学斜视弱视视光学的概念和发展在20世纪初,人们定义视光学是“研究光和视的哲学”是“确定正常人眼视觉状态或通过眼镜来矫正异常状况的一门艺术”因此,视光学兴起和发展和眼镜的出现和发展分不开的,可以说没有眼镜就没有视光学。视觉科学的概念:眼是大脑的突出部位,又称“周围脑”,十二对颅神经中有6对与眼有关连。眼是最重要的感觉器官:80%~90%的外界信息是通过视觉系统感知的,眼球是一个高级的照相机或摄像机。正常屈光状态和调节一.眼的屈光系统包括角膜、房水、晶状体、和玻璃体。屈光系统相当于一组复合透镜外界光线经过屈光系统在视网膜上形成倒立、缩小的实像,这种生理功能,称为眼的屈光。左右眼的倒像经大脑皮质中枢融合,在主觉上成为一个直立物像。眼的屈光状态:角膜、晶状体前后面的曲率半径、房水、晶状体和玻璃体的折射率,以及各屈光间质彼此的位置有关。表示屈光力的单位为屈光度( D),球面镜的焦距等于1米者为1屈光度。决定眼的屈光状态:角膜晶状体眼轴的长度角膜的屈光力约为43D,晶状体约为19D,眼球长度约为24mm。角膜屈光力超过眼球总屈力的2/3,眼的总屈光力在调节静止状态下为58.64D,在使用最大调节力时屈光力可达70.57D,就是晶状体变凸所致。角膜屈光力:前面接触的空气与角膜物质之间折射率差别较大所致,晶状体处于房水和玻璃体之间,使其屈光力大大减弱。晶状体除屈光功能外,更重要的作用是调节。正视眼和调节在调节松弛的情况下,平行光线(来自5米以外)通过眼的屈光间质后聚集成一个焦点并准确的落在视网膜黄斑中心凹,这种光学状态下称为正视眼。为了看清近距离目标,需增加晶状体的曲率从而增加眼的屈光力,使近距离物体在视网膜上形成清晰的像,这种为看清近距离目标而改变眼的屈光力的功能 称为调节。调节产生的机制是:当看远目标时,睫状肌处于松弛状态下,睫状肌使晶状体悬韧带保持一定的张力,晶状体在悬韧带的牵引下,其形状相对扁平;当看近目标时,环形睫状肌收缩,睫状冠所形成的环缩小,晶状体悬韧带松弛,晶状体内部的弹性使形状加厚,前囊变凸,屈光力增加。调节时的晶状体视远时的晶状体调节范围:眼在调节放松(静止)状态下所能看清的最远一点称为远点,眼在极度(最大)调节时所能看清的最近一点称为近点,远点与近点的间距为调节范围。当眼调节在松弛状态下注视远处物体时,两眼视轴是平行的,当要看清近处物体时,眼不但要调节,且两眼的视轴也要转向被注视物 体,这样才能使双眼物像落在视网膜黄斑中心凹,经过视中枢合二为一,形成双眼单视,这种运动称为集合辐辏。三眼的调节与集合双眼的调节与集合是互相协同联合运动的,视近时,双眼眼轴内集,调节增加和瞳孔缩小,这种反射性视功能的三联运动称为近反射。屈光不正当眼在调节松弛的状态下,来自5米以外的平行光线经眼的屈光系统屈折后,不能在视网膜黄斑中心凹形成焦点,此眼的光学状态称为非正视眼,又称屈光不正。屈光不正分为近视远视,散光,屈光参差。一、近视眼在调节松弛的状态下,平行光线经过眼的屈光系统后,在视网膜前形成焦点,而视网膜上形成一个弥散环,所以看远处目标模糊不清,称为近视。其远点移近,为屈光力大于眼球轴长的一种屈光不正。根据屈光成分分类: 轴性近视:由于眼轴延长所致的近视眼,屈光性近视:眼轴在正常范围,由于屈光成分异常所致的近视眼,又可分为:a.曲率性近视:由于角膜、晶状体的弯曲度过强所致,见于圆锥角膜、球形晶状体。b.指数性近视:由于房水、晶状体的屈光指数增加所致,见于急性虹膜睫状体炎、老年晶状体核硬化、初发白内障,糖尿病患者等。根据功能分类:单纯性近视眼:大多数起自青春期,且随发育停止而逐渐趋于稳定。进展较慢,近视程度一般为低度或中度;远视力矫正可达到正常。病理性近视:早年即开始,持续进行性加深,发展快,成年后变慢;一般>-6D;眼轴明显延长;眼底病变进行性加重;视功能明显受损;有遗传因素;多伴有并发症。根据近视程度分类:轻度近视眼:<-3.00D中度近视眼:-3.00D~-6.00D高度近视眼:>-6.00D根据调节作用参与分类:假性近视眼:由于调节痉挛使正 视眼或远视眼表现出一时性的近视现象,用阿托品散瞳后检查近视消失呈现为正视或远视。真性近视眼:用药后近视未降低或降低<0.50D混合性近视眼:用药后近视度降低≥0.50D,但未恢复正视者。病因:1、遗传因素:高度近视可能属常染色体隐性遗传,也有报道为常染色体显性遗传,中低度近视为多因子遗传,而以环境因素的作用为主。2、发育因素:眼轴发育过度则形成近视。3、外因:研究证明单纯性近视眼的确与长时间近距离用眼有关,尤其是照明不足,阅读距离过近、阅读时间过久、字体不清或过小等。可能的机制包括睫状肌功能减退、眼外肌压迫、眼内压相对升高等。近代研究近视眼是由于调节功能衰退及遗传两种因素相互作用,而巩膜因素则起着使近视眼进一步发展的作用。 临床表现:1.视功能:最突出的症状是远视力降低近视,度数越高,远视力越差。2.视疲劳:可出现畏光、眼干、异物感,伴眼皮沉重、眼痛、头痛等现象,特别易见于散光、屈光参差、过度用眼或全身状况不佳时。主要由于调节与集合不协调导致眼疲劳。3、眼位偏斜:由于视近时调节与集合不协调,易发生视疲劳、平衡失调,则发生眼位变化,表现为外隐斜或外斜视。4、眼球改变:眼球前后径变长,眼球向前突出,高度近视者明显,眼球长度变化仅在赤道部以后。5.眼底改变:主要的病理改变为视网膜和脉络膜的萎缩和变薄及视乳头变形。豹纹状眼底:由于眼轴向后延长,视网膜血管变细,脉络膜血管也变直、变细,色素上皮层营养障碍、浅层色素脱失,暴露出脉络膜血管,呈现豹纹状 眼底。近视弧形斑:视神经乳头周围的脉络膜,在后极部巩膜张力的牵引下与视乳头旁脱开,后面的巩膜暴露形成白色弧形斑,多居颞侧(约80%)。黄斑部病变:色素紊乱、变性、萎缩、出血、新生血管、Fucks斑、浆液性病变、裂孔等。后巩膜葡萄肿:眼球后极部局限性扩张所致。周边眼底病变:常见色素变性、铺路石样变性、格子样变性、囊样变性,可致视网膜脱离。[并发症]玻璃体异常:玻璃体液化、后脱离,导致明显飞蚊症。视网膜脱离:其发病率为其他人群的8~10倍。青光眼:患开角型青光眼比例明显高于其他人群。白内障:多为后极型、核性,呈棕黄色混浊。[矫正]普通眼镜:矫正近视的方法主要为配戴眼镜,选择适当的凹透镜,使其成像焦点正好落在视网膜上,配镜原则 是使患者获得最佳视力的最低度数镜片。角膜接触镜:适用于高度近视、屈光参差较大及某些特殊职业者,但要注意用眼卫生。其他方法:渐进镜、角膜矫形镜(OK镜)、屈光手术等[预防]应把防治重点放在改善客观环境和改变不良用眼习惯上。1、减少视力负荷:连续近距离用眼时间不应太长,用眼1小时后应休息10分钟左右并看远,使调节松弛,姿势端正,眼与读物距离保持25~30cm左右,不要在乘车、走路或卧床时看书。2、改善视觉环境:照明应无眩光或闪烁,黑板无反光,桌椅高度合适,勿在阳光下或暗处阅读或写字。3、减少遗传因素的影响。4、定期检查视力及验光复查,注意营养,加强锻炼,增强体质。二、远视眼在调节松弛的 状况下,平行光线经过眼的屈光系统折射后,在视网膜之后形成焦点,称为远视,为屈光力小于眼轴长度的一种屈光不正。按屈光成分分类:1、轴性远视:新生儿眼球小、眼轴短,几乎都是远视眼。如果发育受到障碍,正视化过程不充分时,眼轴不能达到正常长度,即成为轴性远视眼。2、屈光性远视:曲率性远视:可能是先天性扁平角膜。屈光指数性远视:见于老年性生理变化。晶状体脱位或无晶状体眼按远视程度分类:轻度远视眼:<+3.00D中度远视眼:+3.00D~+5.00D重度远视眼:>+6.00D[临床表现]1、视力:轻度远视:在青少年时期,由于调节力代偿,远近视力均可正常,在中年人由于眼的调节功能减弱, 远近视力均下降。中度远视:年龄小时,近视力多发生障碍。高度远视:远近视力均明显障碍,如不在儿童时期早期发现、及时矫正,将可导致严重弱视。2、视疲劳:常表现为视物模糊、眼球沉重、酸胀感、眼眶和眉弓部胀痛,甚至恶心、呕吐,稍事休息后症状减轻或消失。3、内斜视:视近时所用调节大于集合,造成调节与集合联动关系失调,常易发生调节性内斜视。4、远视眼的病理变化:远视眼由于经常调节紧张,结膜充血,时有引起慢性结膜炎,睑缘炎及睑腺炎,眼底变化表现为视乳头小,色红,边缘不清稍隆起,血管充盈,迂曲,类似视神经炎或视乳头水肿,但矫正视力尚好。[矫正]:远视眼用凸透镜矫正,使平行光线变为集合光线,焦点落在视网膜上。对幼儿及青少年,应使用睫状肌麻痹剂验光,以确定远视度数,根据年龄,眼位等不同情况,给配戴合适 眼镜。成人验光可在小瞳孔下进行,如有视疲劳及内斜视应给足度数矫正。三、散光由于眼球屈光系统各径线的屈光力不同,平行光线进入眼内不能形成焦点而形成焦线的一种屈光状态称为散光。[分类]规则散光:角膜和晶状体表面的曲率不等,但有一定规律存在最强和最弱的互相垂直的两条主径线,这种散光称为规则散光可用柱镜进行矫正。不规则散光:眼球屈光系统的屈光面不光滑,各条径线的屈光力不相同,同一条径线上各部分屈光力也不同,没有规律可循,不能形成前后二条焦线,也不能用柱镜矫正,如角膜溃疡、疤痕、圆锥角膜等。根据主径线的屈光状态分为: 1、单纯近视散光:一条主径线的焦线落在视网膜上,另一条焦线落在视网膜前2、单纯远视散光:一条主径线的焦线落在视网膜上,另一条焦线落在视网膜后。3、复合近视散光:两条主径线的焦线均落在视网膜前。4、复合远视散光:两条主径线的焦线均落在视网膜后。5、混合散光:一条主径线的焦线落在视网膜前,另一条落在视网膜后。[临床表现]视力减退:视疲劳:[矫正]如果有视疲劳及视力下降,需用合适圆柱镜矫正四、屈光参差双眼的屈光状态不相等称为屈光参差。可以是一眼正视,另一眼为近视眼、远视眼或散光眼;也可以两眼均有屈光不正,但两眼屈光不 正的度数或性质不一样。一般两眼屈光参差最大耐受为3D,如超过将产生融合困难而破坏双眼单视,导致弱视及视疲劳。五、老视随年龄增长,晶状体逐渐硬化,弹性下降,睫状肌的功能也逐渐减退,从而引起眼的调节功能逐渐减弱,大约在40~50岁开始,阅读或近距离工作发生困难,这种由于年龄所致的生理调节减弱称为老视。[处理]先作检影验光测定屈光状态,在此基础上加矫正老视度数。正视眼45岁需+1.50DS,50岁需+2.00DS,60岁需+3.00DS,70岁需+4.00DS。斜视弱视眼外肌特点与身体其他部位的骨骼肌不同,肌纤维少,神经纤维多,一般骨骼肌一根神经纤维支配120根肌纤维,而眼外肌一根神经纤维仅支配5~10根肌纤维,血管丰富,因而眼外肌运动极为灵敏,能氧化代谢过程中的乳酸和清除废物,不易产生疲劳。储备功能强,一条眼外肌收缩可牵动750-1000克重量,而强动眼球转动仅需5克拉力。各组肌纤维轮翻实施,可以持久工作。由于其作用的复杂和多变,致使眼 外肌学在整个眼科领域成为一个重要的分支。眼球靠眼外肌的收缩和松弛而产生协调的运动,正常的双眼协调运动是实现双眼单视功能的基本条件。眼肌学主要涉及斜视,弱视和眼球震颤几部分。斜视不仅影响美容,更重要的是影响单眼的视功能和双眼单视功能的发育和恢复,尤其幼年发病者,对患者一生的心理生理、对学习和工作都影响很大,应给予重视并及时进行矫治。术前术后在日常生活中绝大多数人都用双眼同时注视,物体虽然在两眼的视网膜上分别成像,但经大脑皮层视觉中枢将其融合为一个单一的立体感的影像,这种功能称为双眼单视。双眼视功能分为三级:即同时视、融合功能和立体视觉。眼外肌的运动受神经支配,两眼12条眼外肌力量的平衡及密切合作维持了双眼运动的协调并保持双眼单视。单眼某条眼外肌行使其主要作用时,其他起辅助作用的眼外肌称为协同肌;与上述作用相反,起制约作用的眼外肌称为拮抗肌;使双眼呈同方向、同角度运动的眼外 肌称为配偶肌。眼球运动转动中心与转动轴:角膜中央后方13.5mm处为眼球旋转中心,眼球围绕这个中心转动。通过眼球旋转中心设想有三条旋转轴(Fick氏三轴),沿水平轴(X轴)作上下转动;沿垂直轴(Z轴)进行内外转动;沿前后轴(Y轴)作旋转运动,设想有一平面通过眼球旋转中心和X轴及Z轴,称为Listing氏平面。眼球运动法则Sherrington氏法则(谢灵顿定律):当一条眼外肌收缩时必同时伴有其拮抗肌的松弛,即交互神经支配法则,如右外直肌收缩时,右内直肌必有等时等量的松弛,否则眼球不能灵活、准确及时的向右注视。Herihg氏法则指双眼运动时的配偶肌之间的关系,故又称“偶肌定律”,当一眼转向某一方向,其作用肌所接受到的神经冲动,同时也以相应的比例量到达其配偶肌,其冲动的大小由注视眼决定。两眼运动的协调性:两眼的肌肉活动受神经中枢支配,时刻保持同一时间、同一速度、同一注视目标的两眼共同运动。斜视两眼的协调运动由大脑皮层中枢 所管制,当眼球运动系统处于完全平衡状态时,分开的两只眼能成为同一个功能单位,不出现偏斜,称为正位眼。如果中枢管制失调,眼外肌力量不平衡,两眼不能同时注视目标,视轴呈分离状态,其中一眼注视目标,另一眼偏离目标,称为斜视,斜视可分为共同性斜视非共同性斜视特殊类型斜视一、斜视检查法1、询问病史2、视力检查及屈光检查3、眼球偏斜方向,注意有无代偿头位眼球运动检查:查六个诊断眼位,判断出运动不足或亢进4、斜视的定量检查5、角膜映光法6、三棱镜加遮盖试验7、视野弧法8、三棱镜加马氏杆法9、同视机检查法角膜映光法示意图二、共同性斜视共同性斜视是指眼球运动无障碍, 各注视方向斜视度无明显差异的眼位偏斜,其第一斜视角等于第二斜视角。我们把健眼注视目标,斜眼偏斜度称为第一斜视角,而斜视眼注视目标,健眼的偏斜度称为第二斜视角。分类:共同性内斜视:一眼偏向鼻侧,可分为调节性和非调节性。共同性内斜视调节性内斜视为远视眼过度调节,而引起的过强集合力所致。其特点为看近时斜视角大于看远斜视角,多在2~3岁发生,配戴充分矫正的远视镜,常可使眼位得到满意矫正。共同性内斜视非调节性内斜的临床表现较为复杂,与屈光状态关系不大,多与眼外肌的解剖异常、集合力过强、外展力过弱及融合功能不良等有关。共同性外斜视一眼偏向颞侧,早期多为外隐斜,随年龄增长,出现集合不足,逐渐发展为外斜视。多发于青春期或中年,开始为间歇性,随着年龄增长而变为恒定性。 共同性外斜视其病因为融合功能不良,调节与集合不平衡、屈光参差、眼外肌发育异常或一眼因器质性病变失明等所致。共同性外斜视临床上分为:集合不足型、外展过强型、类似外展过强型及基本型。术后术前共同性斜视的治疗斜视治疗的目的是恢复两眼视功能和获得正常眼位,以达到功能治愈。因此必须提高斜视眼的视力,恢复正常视网膜对应点,眼球恢复到正位,增强融合能力。共同性斜视的治疗具体措施为:先矫正屈光不正,治疗弱视,正位视训练,当矫正视力达1.0以上,并有融合功能后,若戴镜后仍有斜视可行手术矫正眼位。三、非共同性斜视非共同性斜视主要指麻痹性斜视,是由神经核、神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜。 术后术前垂直肌麻痹非共同性斜视[病因]分先天性和后天性:先天性主要为先天性发育异常,出生时产伤或婴儿期疾病所致。非共同性斜视后天性多为外伤(头颅或眼眶),感染、炎症(脑炎脑膜炎)以及代谢性、血管性(糖尿病性、动脉硬化、脑血栓、脑水肿)、变性病变及脑肿瘤等所致。非共同性斜视[临床表现]复视:这是后天性麻痹性斜视突出和典型的症状。因双眼正常的视网膜对应点突然被打乱,物像落在双眼非对应点上而出现复视,将1个物体看成分开的2个物体。非共同性斜视[临床表现]眼球运动障碍:眼球在麻痹肌行使作用方向运动明显受限,眼球偏向麻痹肌作用的 对侧。非共同性斜视[临床表现]代偿头位:是麻痹性斜视特征之一。患者改变头位,使两眼视轴平行,其目的是为获得双眼单视或避免复视。斜肌麻痹头向左倾非共同性斜视[临床表现第二斜视角大于第一斜视角:即麻痹眼注视时健眼的偏斜度大。非共同性斜视临床表现全身症状:由于复视,导致患者头晕、目眩、恶心和精神紊乱,遮盖一眼则症状消失。[非共同性斜视治疗]治疗病因:首先要查明原因,针对病因进行治疗。非共同性斜视药物治疗:-肌注维生素B1,维生素B12和三磷酸腺苷-糖皮质激素和抗生素对神经炎和肌炎有效-肉毒杆菌毒素A:在急性外展神经麻痹患 者恢复期间,内直肌注射肉毒杆菌毒素可暂时解除复视的干扰,可防止或治疗内直肌痉挛。非共同性斜视治疗三棱镜应用,对于小于10△的斜视,可试用三棱镜消除复视。手术治疗:一般在麻痹肌已停止发展6个月后做手术,手术原则以减弱拮抗肌为主,加强受累肌为辅四、特殊类型斜视(一)眼外肌广泛纤维化综合症为先天性疾患,其眼外肌与筋膜发育均不正常,单眼或双眼患病,可有上睑下垂,第一眼位可有内斜、外斜或垂直斜、眼球运动受限。(二)Duane眼球后退综合症:为眼球运动受限,企图内转时,患者眼睑裂变窄、眼球后退,以外展受限最多见,有些患者合并内转受限。第一眼位可以正位也可以偏斜,Duane眼球后退综合症 病因目前可知有三方面,其一为肌肉和筋膜纤维化;其二为节制韧带和肌肉附着点异常;其三为神经错位支配,常伴有全身先天性病变(下图为美国洛杉矶患儿伴“先天性碎骨症”坐在手推车上前来就诊)左眼内转睑裂缩小右眼内转睑裂缩小(三)垂直后退综合症(四)Brown上斜肌鞘综合症:本病系上斜肌鞘缩短或纤维化,患眼内上转显著受限,甚至不能超过水平线。弱视由于先天因素或儿童发育期的异常视觉经验,所致单眼或双眼的最佳矫正视力下降。称为弱视。视力低下,无完善的立体视觉,体视盲,疗效与年龄密切相关,年龄越小,可塑性越强疗效越好,成人后治愈无望,其发病率约为2~5%,全国有一千万以上弱视患儿急待救治,所以引起全社会的极大关注,[分类及发病机理]1、斜视性弱视:患者有斜视或曾有过斜视,为了避免因斜视引起的复视和视觉紊乱所致的极度不适,大脑皮层主动抑制由斜视眼黄斑传入的视觉冲动,该眼黄斑部功能 长期被抑制,就形成了弱视。左眼(注视眼)看到的物体在右眼(内斜眼)黄斑的鼻侧成象。引起复视,此外,位于左眼注视物鼻侧的另一物体,却在右眼黄斑成象,引起视觉紊乱2、屈光参差性弱视:由于两眼的屈光参差较大(球镜≥1.5D或柱镜≥1.0D),两眼黄斑部所形成物像的清晰度不等,即便屈光不正得到矫正,屈光参差所造成的物像的大小仍然不等,致使双眼物像不易或不能融合为一,视皮层中枢只能抑制屈光不正较大眼睛的物像,日久遂发生弱视。左眼(正视眼)看到的物体在右眼(近视眼)黄斑区形成模糊的物象3、屈光不正性弱视:发生在没有戴过矫正眼镜的高度屈光不正患者,由于黄斑中心凹的视细胞长期得不到充分的刺激,造成向中枢传导发生障碍,引起视力不良造成弱视,一般远视≥3.0D,近视≥6.0D散光≥2.0D以上又未戴镜矫正的幼儿易发生本病。尤以远视者最为常见。4、形觉剥夺性弱视:在婴幼儿时期,由于角膜混浊,先天性白内障,或上睑下垂遮挡瞳孔,不适当的遮盖等,致使光线刺激 不能充分进入眼内,剥夺了黄斑部接受正常光线刺激的机会,形成的视觉冲动较微弱,传入大脑的信息减少,产生功能障碍而发生弱视。右眼的白内障使注视物不能在黄斑成象,只有弥散光线进入眼内[分度]轻度弱视:矫正视力0.6~0.8中度弱视:矫正视力0.2~0.5重度弱视:矫正视力≤0.1[临床表现]?视力不良?“拥挤现象”对排列成行的视标分辨力较单个视标差,对比敏感度降低,也称“分开困难”?异常固视,多为旁中心注视?视觉诱发电位异常:VEP潜伏期延长、振幅下降。?双眼视功能障碍[治疗]矫正屈光不正睫状肌麻痹剂扩瞳后电脑验光遮盖疗法光栅刺激疗法(视刺激疗法)红光闪烁治疗?后像疗法海丁格刷治疗同视机训练手术 矫正眼位以上多种方法联合应用为综合治疗,可提高疗效缩短疗程。[疗效评价]?无效:视力退步、不变或仅提高一行?进步:视力提高二行或二行以上?基本痊愈:矫正视力提高到0.9或以上?痊愈:经过三年追踪观察,视力仍保持正常第五节眼球震颤眼球震颤简称眼震,为一种有节律的不自主的眼球摆动。眼球震颤眼震可以呈水平性、垂直性、斜向性、旋转性和混合性,是中枢神经系统、眼外肌、视觉系统和内耳迷路疾患的征象。眼球震颤可分为跳动性与摆动型,眼球震颤包括:①视动性眼球震颤②知觉缺陷性眼震③职业性眼震④迷路性眼球震颤眼球震颤[治疗]可先行验光、配镜后进行弱视治疗,对于部分具有明显中间带的患者,可行手术矫正,可取得满意疗效。谢谢!