icu的细菌耐药与治疗

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1、ICU的细菌耐药与治疗咸水沽医院急诊科ICU患者不同部位感染的病原体部位/病原体构成%部位/病原体构成%血液呼吸道CNS28.2绿脓杆菌20.8金葡菌16.1金葡菌17.1肠球菌12.0肠杆菌属11.1念珠菌属10.2不动杆菌属6.4肠杆菌属5.3肺炎克雷伯杆菌5.6外科伤口泌尿道肠球菌15.8念珠菌属25.0CNS13.8大肠杆菌17.5金葡菌11.7肠球菌13.0肠杆菌属10.3绿脓杆菌11.3绿脓杆菌9.5肠杆菌属6.1细菌的耐药机制产生灭活酶靶位改变摄入减少主动外运生物被膜屛蔽机制全球细菌耐药面临的难题（一）G+球菌①金黄色葡萄球菌MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）MRSE

2、(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株(VISA)(万古霉素中度敏感的金葡菌)GRSP株(VRSA)(完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA②肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）③肠球菌VRE（耐万古霉素肠球菌）金黄色葡萄球菌197019602000199019961980青霉素耐药的金黄色葡萄球菌194419611975古典的MRSA多重耐药MRSAGRSA(VRSA)GISA(VISA)①凡能确诊为MRSA感染的患者应及时使用万古霉素，或用其它糖肽类抗生素如去甲万古霉素，或替考拉宁治疗。②由于院内感染金葡菌

3、中MRSA占着很高比例，因此多重耐药金葡菌重症院内感染一时不能确诊为MRSA，也应考虑选用万古霉素类抗生素，以便及时有效控制感染。③万古霉素可与利福平、褐霉素或磷霉素等联合应用。④利福平和褐霉素对MRSA有较强抗菌活性，但细菌对两者易产生耐药性，不能单独使用。⑤新喹诺酮类药物对耐甲氧西林葡萄球菌的耐药率高，故不宜采用。⑥避免使用β-内酰胺类抗生素，因其具有诱导形成高耐药的MRSA，尤其是单独使用。⑦如感染菌株仅为低度对甲氧西林耐药的产酶金葡菌或表葡菌而非对各类抗生素均耐药的多重耐药菌这类低耐药度的MRSA感染大多为社区感染，对于这类感染不主张立即使用万古霉素或其它糖肽类抗生素，只在以

4、下治疗方案疗效不明显时才考虑使用，以免因广泛使用万古霉素导致对万古霉素耐药的MRSA发生与发展①可选用β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联合制剂并联用有一定抗MRSA作用的氨基糖苷类抗生素例如依替米星与氟氧头孢菌素联合，阿贝卡星与酶抑制剂联合制剂合用②氨基糖苷类联合有抗阳性球菌作用的新喹诺酮类③也可以按照药敏试验结果选用对感染菌株敏感的抗菌药物。PRSP我国目前PRSP的发生率仅2.5%～5%①推荐使用头孢噻肟／头孢曲松、也可联合新喹诺酮类（如司帕沙星)。②一般PISP感染仍可用青霉素治疗，剂量应比常用量适当增加。③治疗PRSP/PISP引起的呼吸道感染可选用阿莫西林

5、/克拉维酸，但阿莫西林的剂量应适当提高④若属PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。VRE①首选万古霉素或替考拉宁治疗②如有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗③目前尚未发现替考拉宁有中介或耐药株。④如临床肠球菌感染病情属中、轻度、对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素G—杆菌肠杆菌科：ESBL超广谱-内酰胺酶（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）AmpC染色体介导I型-内酰胺酶（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）非发酵菌属：多重耐药菌(MDR),对3种以上不同类抗菌药物耐药铜绿假单胞菌

6、鲍曼不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌全球细菌耐药面临的难题（二）什麽是ESBL？(超广谱-内酰胺酶)ESBL是“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写革兰阴性需氧菌产生的多为质粒介导灭活青霉素类，头孢菌素类,单环B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶院内易感产ESBL菌株的危险因素长期住院ICU在养老院或慢性病护理院侵入性操作使用广谱抗生素尤其是三代头孢长期或预防性使用抗生素历史中性粒细胞减少症患者易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌治疗原则（一）

7、经验治疗选用的抗生素应尽量覆盖可能的病原体；推荐使用：严重感染，首选碳青霉烯类(亚胺培南,美罗培南)针对ESBL特性及耐药特点，可用b-内酰胺类/酶抑制剂但对高产酶株、同时具有AmpC酶菌株，疗效不好限制三代头孢菌素的使用量，避免使用青霉素类,单环内酰胺类凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌，即使体外试验对头孢菌素（包括四代头孢菌素）或氨曲南敏感，临床上必须报告耐药。“当血液中分离出肠杆菌时，无论体外药敏结果如何，要注意避免应用第三代头孢菌素进行治疗。根