icu的细菌耐药与对策医学幻灯片

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1、ICU的细菌耐药与对策一ICU细菌感染的慨况：代表院内感染的病原学多种细菌、支原体、衣原体、真菌和病毒不同的国家、地区、医院、监护病区差别很大不同时期也有明显的不同ICU感染特点:最常发生院内感染的地方院内的感染播散的策源地感染多发而严重肺部感染最为常见呼吸机相关性肺炎（VAP）ICU感染的特点:致病菌多为耐药、甚至多重耐药伴有多系统和脏器基础疾病易诱发多脏器功能衰竭治疗困难、病死率高监护室中感染发生好发部位：呼吸道为主泌尿道次之腹部、创伤、血液少见严重感染及其所造成的多脏器功能衰竭是ICU病人死亡的主要原因。细菌耐药与监测：

2、近２Ｏ年来不断有新的抗生素的开发与应用，但新耐药菌株也在迅速增加条件致病菌所致的感染也在扩散必须重视细菌耐药的监测和研究有关对策细菌耐药性监测的临床意义：致病菌对不同的抗菌素的敏感性不同，提供选择最合理的抗菌素了解致病菌的耐药性变迁情况，为（局部地区）经验用药提供参考为抗菌素的管理提供参考为新药的开发提供依据细菌耐药情况世界范围内重症监护病房（ICU）的菌株对抗生素的耐药性不断增长。革兰阴性菌耐药。G-致病菌在各种疾病分布1994～2001年共监测10,279株菌呼吸道58%泌尿道12%伤口6%血液5%胆汁4%各种脓液3%其他

3、12%7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株呼吸道最常见G-致病菌血液中常见G-致病菌泌尿系常见G-致病菌连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）菌株数554104813481542129116781949总菌株2001年抗G-菌药物敏感率研究敏感率％1994～2001年主要抗菌素对革兰阴性菌敏感率变化趋势敏感率％连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株

4、数）2001年抗G-菌药物耐药研究耐药率％七年监测结果G－的耐药正日益加重，危害着患者的生命和医护人员的健康，临床合理使用抗生素迫在眉睫。重症患者经验用药的最佳选择应该选用对院内菌株有高度敏感且稳定，且对超广谱β内酰胺酶（ESBL）和头孢菌素酶稳定的药物对感染进行有效控制。亚胺培南对这次研究的细菌一直保持着非常高的敏感性和稳定性：亚胺培南在7年间10279株菌种始终保持在84%-89%之间，平均为87%，是历年敏感率最高和稳定性最好的抗生素。亚胺培南是重症患者经验用药的最佳选择之一。七年监测结果7年研究中铜绿假单胞菌、不动杆菌

5、、嗜麦芽窄食单胞菌是常见的多重耐药的和引起器械相关性感染的菌株。对于不动杆菌，只有亚胺培南的敏感性保持在95.0%以上。七年监测结果所有抗菌素对铜绿假单胞菌的耐药性在20.0%-37.0%。亚胺培南与阿米卡星联用，耐药率可降至7%，与环丙沙星联用可降至10.0%。院内感染病原学的普遍趋势：革兰阴性杆菌总体比例最高革兰阳性球菌中耐苯唑青霉素的金葡菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)有上升趋势院内感染病原学的普遍趋势：葡萄球菌MRSA与MRSE发生率比前几年有所上升,但未发现耐万古霉素菌株.肠球菌属中,从尿和痰标本

6、分离较多,同样未发现耐万古霉素菌株,但中介率较高,应引起注意;高耐庆大霉素比率达60%.革兰阴性细菌-内酰胺酶的耐药机制与治疗对策革兰阴性细菌对-内酰胺抗生素耐药的机制包括：（1）灭活酶的产生；（2）青霉素结合蛋白（PBPs）的改变；（3）细胞膜通透性的改变；（4）反泵作用。与ß－内酰胺药相关的耐药性:革兰阳性球菌影响MRSA，MRSCoNPBP所有B-内酰胺MRSEPBPPRSPPBP流感嗜血杆菌青霉素酶卡它莫拉菌青霉素酶(PRO-1,2)肠杆菌科的耐药性肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLs3,4代头孢…肠杆菌，枸橼酸杆

7、菌BushI型酶3代头孢…….非发酵糖的革兰阴性杆菌嗜麦芽窄食单孢菌通透性，酶绿脓杆菌通透性，酶不动杆菌酶，通透性临床常见的革兰阴性菌的耐药：产-内酰胺酶的耐药问题尤为突出导致治疗失败对临床诊断和感染控制的挑战临床上重要-内酰胺酶：超广谱-内酰胺酶（ESBLs）对-内酰胺酶抑制剂敏感性下降的-内酰胺酶（IRTs）质粒介导的AmpC-内酰胺酶水解碳青霉烯的-内酰胺酶肠杆菌科的耐药性：主要菌主要酶类次主要酶肺炎克雷伯菌,大肠杆菌ESBLsBushI型酶肠杆菌，枸橼酸杆菌BushI型酶ESBLs经典超广谱-内酰胺酶:

8、最早由克雷伯菌属和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生。由质粒介导，从TEM-1、TEM-2、和SHV-1突变而来（1~5个位点）。临床对β-内酰胺类药物耐药（包括青霉素类、第三、第四代头孢菌素和氨曲南）,但对碳青霉烯类和头霉烯类药物敏感。ESBLs耐药质粒的播散从肠杆菌科其他菌如摩