上消化道大出血的诊断与治疗

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1、上消化道大出血的诊断与治疗　　上消化道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道大出血的临床表现为大量呕血或便血；在成人，如果一次出血量在800m1以上，占总循环血量的20%，即可出现休克体征。按国内资料，引起上消化道大出血有下列五种常见的病因。　　1.胃十二指肠溃疡　　约占50%～60%，其中3/4是十二指肠溃疡。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。由于溃疡基底的动脉被侵蚀破裂，裂口缺乏收缩能力，出血往往不易自止。　　2.门静脉高压症　　约占25%。多由于肝硬变引起，伴有食管、胃底粘

2、膜下层的静脉曲张。食管、胃底的粘膜因曲张静脉而变薄，易被粗糙食物所损伤，也易被返流的胃液所腐蚀，加之门静脉系统内的压力增高，导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。　　3.出血性胃炎　　又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%。表现为表浅的十大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，多位于胃窦部，可导致大出血。病人多有酗酒，服用阿司匹林、保泰松、消炎痛或肾上腺皮质类固醇等药物史。　　4.肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤　　肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张，合并多发性脓肿；脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，导致大量血液涌入胆道，再进入十

3、二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿)，也都可导致肝内胆道大出血。　　5.胃癌　　由于癌组织的缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。　　临床分析　　上消化道大出血的部位大致可分为下列三区:食管或胃底；胃和十二指肠球部；球部以下的十二指肠和空肠上段。一般来说，呕血还是便血取决于出血的速度和出血量的多少，而出血的部位高低则是次要的。如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红。反之，出血不很急，量也不很

4、多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕的血多呈棕褐色。　　首先应详细追问病史。有典型溃疡病史，或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠溃疡的病人；有肝炎或血吸虫病史，或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人，这些病人如果发生上消化道大出血，诊断上一般没有困难。　　体检时如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。但在没有腹水、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血

5、量减少，脾可暂时缩小、不易扪及，常能增邮诊断上的困难。肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可扪及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。但若没有明显的胆绞痛、没有高热或黄疸，就不易与十二指肠溃疡出血作鉴别。　　化验检查方面需作血象、肝功能试验、血氨测定和溴磺酞钠试验等，这些检查特别有助于胃十二指肠溃疡与门静脉高压症引起大出血的鉴别。在前者肝功能正常，血氨不高，溴磺酞钠试验无潴留；在后者则肝功能明显异常，血氨升高，溴磺酞钠明显潴留。　　经过以

6、上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，在考虑到一些少见的外科疾病如食管裂孔疝、胃息肉、胃壁动脉瘤、剧烈呕吐所形成的贲门粘膜撕裂综合征等的同时，仍应在上述的常见的病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能最大:临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡；门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征；出血性胃炎；无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、底曲张静脉的破裂出血与胄或十二指肠溃疡的出血。　　辅助检查　　要进一步明确上消化道大出

7、血的病因和部位，有时需要进行下列几种辅助检查。　　三腔管的检查　　三腔管放入胄内后，将胃气囊和食管气囊充气压迫胃底和食管下段，用等渗盐水经第三腔将胃内存血冲洗千净。如果没有再出血，则可认为是食管、胃底曲张静脉的破裂出血；如果吸出的胃液仍含血液，则以胃十二指肠溃疡出血的可能较大。需要指出，肝硬变病人并发胄或十二指肠溃疡较一般人为多，根据统计约为10%～15%。因此，肝硬变病人即怀疑有食管或胃底静脉曲张，也不能排除溃疡出血的可能。对这种病人用三腔管检查来明确出血部位，更有实际意义。这种检查虽较简单易行，但需要耐心，并要

8、取得病人的充分合作。　　X线钡餐检查　　虽然在上消化道急性出血期内进行X线钡餐检查可以促使休克的发生，但当休克已经改善，而X线钡餐检查对确定诊断从而决定治疗方法很重要时，也不应列为禁忌。食管静脉曲张或十二指肠溃疡是较易发现的；但胃溃疡，特别是较小的，由于胃内常存有血块，一般较难发现。常规的X线检查要确定有无溃疡龛影，需要手法按压，这可使出血处已凝固的血块脱落