上消化道大出血的治疗(1)

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1、上消化道大出血治疗凡有呕血、黑便，脉搏血压明显变化，血红蛋白明显下降(90g/L以下)或血细胞压积明显下降(28％以下)即可诊断为急性大出血。主要分为曲张静脉的上消化道大出血和非曲张静脉的上消化道大出血。治疗可分为保守治疗与手术治疗，一线治疗：药物和内镜，二线治疗：分流术和断流术，终末期肝病行肝移植治疗。手术治疗强调有效性、安全性和合理性，并应正确掌握手术适应症和手术时机。一曲张静脉大出血的非手术治疗及手术治疗1非手术治疗对有黄疸、有大量腹水、肝功能严重受损的病人发生大出血，尤其是对肝功能储备ChildC级的病人，如果进行手术，死亡率很高，可高达60-70%

2、。对这类病人应尽量采用非手术疗法。1.1急救措施，建立静脉通路，防止误吸致窒息。1.2补充血容量，纠正休克，避免过量扩容，防止门脉压升高引起再出血。1.3止血措施1.3.1药物止血血管加压素，生长抑素1.3.2三腔管压迫止血是急诊治疗的有效方法，由于并发症多，目前已不作为首先止血措施。主要用于药物止血无效时的暂时止血，为其他治疗方法赢得时间。1．4内镜治疗是目前较为简单且安全、有效的方法，有较好的长期疗效，是上消化道出血治疗的重要方式。1.4.1内镜曲张静脉硬化剂注射术。目前已成为治疗急性食管曲张破裂的出血的最常用方法之一，有效率达80-90%。1.4.2内

3、镜曲张静脉套扎术：安全有效，简单易行，无严重并发症。1.4.3组织粘合剂栓塞治疗术。胃底静脉曲张原则上以手术治疗为主，但对急诊胃底曲张静脉破裂出血者，首选内镜下静脉曲张注射组织粘合剂治疗。1.5介入治疗1.5.1脾动脉栓塞术，现已很少应用。1.5.2经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：主要适用于药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人，以及用于等待行肝移植的病人，作为术前预防食管胃底静脉破裂出血的病人。2外科手术对部位不明的上消化道大出血，经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到原因，进行止血。有明显的食道胃底静

4、脉曲张，而且呕过血，在病情相对稳定时期是手术的最佳时机，由于种种原因没有及时手术，等到再次大出血，有时甚至是在已经无法保守治疗了，有腹水、肝功能已很差，血压不稳定时才考虑手术，此时手术也已失去了机会，任何办法都回天无术。2.1手术指征：2.1.1择期手术对于没有黄疸、没有明显腹水的病人（ChildA、B级）：1发生食管胃底曲张静脉破裂出血，经过复苏期处理和严格的内科治疗控制出血后，应争取及早或经短时间准备后即行手术。2曾发生过、特别是多次发生食管胃底曲张静脉破裂大出血者。2.1.2预防性手术肝硬化病人仅有40%出现食管胃底静脉曲张，而曲张静脉病人中破裂出血的

5、约有50%-60%发生大出血。2.1.3急诊手术急诊手术的死亡率高达50%左右。ChildC级病人不宜行急诊手术。二非曲张静脉上消化道大出血1非手术治疗1.1补充血容量，纠正失血性休克1.2胃灌洗：有呕吐者应安放胃管，连续用生理盐水冲洗。每次100-200ml，直到胃液清亮为止，胃灌洗本身无止血作用，但可清除胃内血块及残渣，使胃恢复张力起到间接止血作用。胃管注入生理盐水+去甲肾上腺素1.3抑制胃酸分泌的药物，生长抑素。1.4内镜治疗内镜检查前洗胃，在食道、胃窦、十二指肠无明显差异。而在胃底部明显改善视觉。胃镜不仅可诊断，还可通过电凝、激光、注射药物等措施止血

6、。手术治疗出血诊断不明确时，如条件允许，早期行急诊胃镜检查是一种安全有效的检查方法，并可经此采用各种止血方法，同时也为手术治疗指明溃疡位置，减少手术盲目性。。一旦诊断成立早期处理可提高疗效及减少死亡，其措施为：①立即建立可靠的静脉通道，快速补液纠正休克及保持水电解质的平衡；②立即置胃管观察出血情况，并注入相应止血药物，起到暂时止血作用。③心电监护，注意保护脏器功能。通过上述措施，部分病例暂时止血，部分病例休克纠正，为手术治疗提供了条件。手术指征及时机由于有效的内镜止血方法及抑酸药物的出现，消化性溃疡出血的治疗在过去20年里发生了很大的变化，大部分患者获得内科

7、治愈，手术病人比例明显下降旧。Thomopoulos等分析了过去15年间急性上消化道出血的668例病例，发现溃疡病出血患者行外科手术止血治疗的比例已从80年代的14％下降到了5.3％，病死率也从3.3％下降到了2.4％。但溃疡病的并发症，如出血和急性穿孔的发生率并没有下降，反而呈逐年上升趋势。大多数溃疡出血病人经内科治疗后，出血可以停止，约有5％～10％的病人需外科手术治疗。即使手术治疗，也有时机选择问题，如出血自行停止后再手术，安全性较大；如出血不能停止继续等待，必将延误手术时机，增加患者的危险性。目前认为：在内科严格保守治疗下出血仍不停止的病人，应及时手

8、术。有以下情况应行急诊手术治疗：①出血后短时间内出现