上消化道大出血的诊断和治疗.ppt

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1、上消化道大出血的诊断及处理原则10/1/20211要求：掌握上消化道出血的常见原因，表现，诊断方法与鉴别诊断；掌握门静脉高压出血的病理，临床表现，诊断与治疗；熟悉胃十二指肠溃疡，应急性溃疡出血的病因，临床表现，诊断与治疗原则；10/1/20212概念：上消化道（下消化道）：大出血：10/1/20213上消化道出血的常见原因1、胃十二指肠溃疡（50%）2、门静脉高压出血（25%）3、出血性胃炎4、胃癌5、胆道出血10/1/20214诊断方法：1、详细的病史收集：2、仔细的观察出血的形式；3、认真的分析出血的部位和原因；10/1/20215检查方法胃管与三腔二囊管的检查方法；胃

2、镜检查；X-线钡餐检查；核素扫描；10/1/20216处理原则：住院观察与监护；作好常规处理：包括：建立有效的输液通道、扩充血容量；仔细观察尿量；积极作好术前准备；针对病因进行处理：抗溃疡药物的使用，冰盐水洗胃；三腔二囊管的使用；手术治疗：包括胃大部切除；食道喷门周围血管离断；门体分流；10/1/20217门静脉高压症portalhypertension徐勇10/1/20218概述：门静脉高压症是指肝脏因各种不同的病因造成门静脉血流淤滞，血流受阻引起门静脉压力高于正常18cmh2o时出现的病理改变。常常为30-50cmh2o；10/1/20219门静脉高压的病因病毒性肝炎；慢

3、性酒精性肝病：遗传和代谢性疾病：血色病肝豆状核变性半乳糖血症，糖原储积病；肝脏淤血：慢性充血性心衰，缩窄性心包炎；化学毒物或药物：双醋酚酊，甲基多巴，四环素等及磷，砷，四氯化碳等。营养不良10/1/202110门静脉高压的病理改变肝硬变的病理组织学主要有广泛的肝细胞变性坏死，肝细胞结节再生，结缔组织增生及纤维化。正常的肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变性，变硬而发展成为肝硬化。肝内静脉狭窄，阻力增加，形成门静脉高压。静脉旁路交通支开放。不同的是血吸虫病性肝硬变。10/1/202111门静脉的解剖门静脉由肠系膜上下静脉与脾静脉会合而成，正常时宽度为1.0cm;门静脉压

4、力正常时为13-20cmh2o；门静脉高压时通常达到30-50cmh2o；；门静脉无瓣膜，血液可以双向流动；10/1/202112门静脉高压的侧支循环门静脉主要有4条交通支1食道胃底静脉交通支，通过奇静脉与上腔静脉吻合；2直肠缸管交通支;3腹壁静脉交通支;4腹膜后交通支;10/1/202113门静脉高压的分类肝前型门静脉高压：门静脉血栓，右心衰肝型门静脉高压：肝硬化，血吸虫；肝后型门静脉高压：布卡氏综合征10/1/202114门静脉高压的表现原发病表现；脾功能亢进表现：贫血，出血：消化道出血，皮肤出现出血点腹水10/1/202115门静脉高压的检查原发病检查“B”超检查可以发

5、现门静脉增宽大于1.3cm。脾大，肝脏出现表面不光滑，有增强回声血象检查可以出现全血象降低，尤其是红细胞和血小板；血管造影检查可以直接发现门静脉的宽度及交通支开放情况；10/1/202116诊断病史肝炎或血吸虫病临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水辅助检查血象、肝功能检查、腹部型超声检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影10/1/20211710/1/20211810/1/202119治疗治疗原则:外科治疗门脉高压症主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血。（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（ChildC

6、）发生大出血，主要采用非手术治疗。10/1/202120非手术治疗（1）建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。（2）药物止血（3）内镜治疗（4）三腔管压迫止血（5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）10/1/202121手术治疗手术适应症：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。（2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。10/1/2021221）非选择性门体分流术（1）门体分流手术（portosystemicshunts）2）选择

7、性门体分流术（2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流。（3）贲门周围血管离断术10/1/202123（二）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进脾切除术效果良好。（三）肝硬化引起的顽固性腹水肝移植10/1/202124三腔二囊管的使用及注意（一）1、安放前注意检查管腔是否通畅，气囊是否完好；2、注意安慰病人，保持病人情绪稳定；3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道气囊100-150ml；4、牵引重量约150-250g；10/1/202125应用三腔管要注意下列事项(二）