上消化道大出血诊断及治疗

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1、上消化道大出血诊断及治疗已知上消化道大出血的原因有30余种，分5大类：①炎症病变：包括消化性溃疡病、应激性溃疡、胰源性溃疡、食管炎、胃炎、胰腺炎。②机械性病变：包括食管裂孔疝、吞食异物、贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂、吻合口肠套叠、胆道出血、重复畸形、脾功能亢进。③血管病变：包括食管静脉曲张、动脉瘤-主动瘤或脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张症、动脉粥样斑块引起的栓塞、动脉畸形。④全身性或系统性疾病：包括血脂不调、胶原疾病（包括动脉周围炎、硬皮病）、淀粉样变性、结节病。⑤新生物：包括食管、胃、胰腺、肝胆系统、十二指

2、肠各部的癌肿、息肉（单个、多个）、皮肤黏膜色素沉着（胃肠道多发息肉综合征）、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、类癌、白血病、肉瘤。❷上消化道大出血的诊断方法❷首先，通过必要的问诊和必要的临床检查了解全身各器官系统的一般状况。然后推测出血量，出现面色苍白，脉搏细快和血压下降时，失血量常在300〜500ml；成人收缩压V90mmHg,脉搏90次/分以上，估计失血量在1500ml左右；若收缩压V60mmHg则可失血2000mlo第三步是找到出血灶。对基层医院最有实用价值的是内镜和血管造影法，既可准确确定出血灶位置，同时又可进行某些治疗。❷紧急内镜检查是指消

3、化道出血发生24〜48小时进行检查，已成为首选的诊断方法，对出血部位、病因诊断率大大提高。在纠正血容量不足之后，利用全视型内镜全面窥察食管、胃、十二指肠，且可根据出血表现区分活动性出血或近期出血，前者病灶有新鲜渗血或滴血；后者病灶的基底呈棕褐色，附着血块或血痂，黏膜上有出血斑，或见到隆起的小动脉。如用紫外光和红外光纤维内镜检查，更能清晰显示黏膜下微小血管，并可观察到白光下不易窥视的渗血灶。急性胃黏膜病变乃是伴有急性的临床症状出现,黏膜急性糜烂区占1/3以上，乃至有2个以上急性溃疡灶。其内镜所见有以幽门窦部为中心，存在黑苔样出血糜烂；胃底部

4、为主的出血胃炎征象；还有多发性溃疡三种形态，往往混合存在。内镜检查用于急性上消化道大出血的诊断后，改变了原上消化道出血病因分析概念，也改变了诊断和治疗的程序。对于食管、贲门、胃底静脉曲张，不仅可判定出血部位和状态，还成功地预测出血。但是在急性大出血状态下，此项检查尚不够普遍。❷血管造影是目前临床上直接确定出血部位的方法之一。能显示造影剂从血管渗出胃肠道内，阳性率在63%左右，可作为手术前定位诊断的方法，也是一种有效的介入性治疗。上消化道大出血治疗❷在新的诊察技术带动下，建立起的急救治疗程序，首先应该开放输液通道，测定尿量，掌握全身情况，置

5、胃管，用盐水洗净胃腔；接着输液输血改善循环状态；不管是溃疡病还是食管静脉曲张破裂引起的出血，都要先做内镜检查，找出血源，已采取对因治疗。❷紧急内镜检查：能及时准确地找到出血部位和病因，针对不同的原因采取措施避免了盲目剖腹探查。常用下述方法止血。①喷洒止血剂：适用于非静脉曲张引起的上消化道出血，内镜下向出血部位喷8mg/dl去甲肾上腺素，使小动脉收缩而止血，有效率80%；也可喷加压素，它具有强烈的收敛、凝固血液和闭塞血管作用，显效率97%O中药单方或复方五倍子液含有软酸，可使组织凝固，止血率98.1%,此外,还有10%高铁溶液，凝血酶（纤维

6、蛋白酶）等均可用于局部喷洒止血。②局部注射药物或硬化剂：主要用于食管静脉曲张破裂出血。常用的药剂有无水乙醇和高渗钠盐一一肾上腺溶液。还有5%氨乙醇油酸盐，5%鱼肝油酸钠及四烷磺酸钠等进行局部注射。注射硬化剂后只能再做分流术或反复注射，并发食管狭窄者要实施扩张治疗。③激光止血：靠激光凝固作用，达到止血目的，具有适当吸收光子的表面活组织被相当强激光照射光子被吸收后促使组织的原子或分子振动，光能转化热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白变性。❷