心力衰竭的药物治疗进展

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1、心力衰竭的药物治疗进展国家心血管病中心阜外医院心力衰竭中心HFCU张　健抗心力衰竭新药重组人脑利钠肽（rhBNP）奈西立肽（Nesiritide）心活素（国产）血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（Tolvaptan）钙增敏剂左西孟旦(悦文)海合天欣(国产)肾素抑制剂阿利吉仑(Aliskiren)If通道抑制剂Ivabradine(慢性心衰用)Serelaxin（松弛素-2）其他：TNF-α受体阻滞、纽兰格林等改善心肌代谢的药物曲美他嗪、左卡尼汀等中药：芪苈强心、芪参益气胶囊等3血液动力学异常心脏的泵功能减退正性肌力药物外周循环阻力增高血管活性药物、利尿剂神经体液机制交感神经系统激

2、活β-受体阻滞剂肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激ACEI/ARB/ALDO血管加压素的激活V2受体阻滞剂心肌损害和心室重塑HF机制和新药的产生改善血流动力学–利尿剂作用：利尿，减轻前负荷，减少血容量，减轻肺淤血、减轻外周水肿原则：1.注意水电平衡2.药物相互作用3.根据肾功能选择用药襻利尿剂：呋噻咪、拖拉噻咪、布美他尼噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻其他：螺内酯等改善血流动力学–利尿剂血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（Tolvaptan）CHF时AVP增加，引起低钠血症和低血容量。EVEREST研究使用V2受体拮抗剂减轻了患者的水肿，改善了心衰的症状，远期疗效待定腺苷A1受体拮抗剂腺

3、苷减少肾皮质血流和抗利尿效应。CHF时腺苷水平升高，损害肾功能。此药能对抗之期待证据改善血流动力学–扩血管活性药物硝普钠：同时扩张小动脉和小静脉硝酸酯类：主要扩张小静脉和肺小动脉ACEI类：抑制RAS和SNS、扩张小动脉和小静脉rhBNP：扩张血管、利钠利尿、减轻前后负荷、降低PCWP，改善呼吸困难，可能对抗醛固酮和内皮素松弛素-2的临床疗效研究JAmCollCardiol.2013Jan15;61(2):196-206.改善血流动力学–扩血管活性药物多巴胺：兴奋β1受体，增强心肌收缩力，增加CI收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压扩张肾动脉，增加肾血流(小剂量)肾上腺素：兴

4、奋β1，增强心肌收缩力，增加CI收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低NA：收缩外周血管,兴奋α受体，升高血压兴奋β1受体，增强心肌收缩力,增加CI改善血流动力学–缩血管活性药物洋地黄：抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶-细胞内钠升高-促进钠、钙交换-细胞内钙升高-产生正性肌力作用-改善心功能.降低SNS和RAS的活性多巴酚丁胺：兴奋α受体，刺激β受体则产生变时和变力的双重作用，增加心率和心肌收缩力米力农、安立农：抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内cAMP浓度，增加心肌收缩力改善血流动力学–正性肌力药物左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年

5、研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–钾通道开放特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能新的正性肌力药-左西孟坦ZJLIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p<0.01)围术期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG术前EF<30%者,比米力侬维持CO更好改善右心Sys/D

6、yd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能新的正性肌力药-左西孟坦ZJ中心号入组病例脱落剔除严重不良事件导管组非导管组001中国医学科学院阜外心血管医院5438112002首都医科大学附属安贞医院248200003首都医科大学附属朝阳医院---20400005大庆油田总医院---32101006中国医科大学附属第一医院---12001007中国医科大学附属盛京医院---28202008大连医科大学附属第一医院---8120009大连医科大学附属第二医院---4100总计781501236海合天欣治疗ADHF多中心非劣

7、效试验(FAS)左室射血分数(LVEF)用药前后的变化海合天欣治疗ADHF多中心临床试验N=213(FAS)治疗前后呼吸困难改善程度海合天欣治疗ADHF多中心临床试验N=213(FAS)导管组用药前后PCWP的变化海合天欣治疗ADHF多中心临床试验N=78口服正性肌力药物磷酸二酯酶抑制剂，依诺昔酮在大剂量的时候会增加死亡率。ESSENTIAL试验显示依诺昔酮没有改善也没有恶化研究人群的死亡率及住院率，对于症状学和生活质量也没有影响地高辛是唯一一种在大规模随机对照试验中显示出中性结果的口服正性肌力药物拮抗神经内分泌异