心力衰竭药物治疗的新进展

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1、中国循环杂志2016年2月第31卷第2期（总第212期）ChineseCirculationJournal，February，2016，Vol.31No.2（SerialNo.212）105述评心力衰竭药物治疗的新进展张健,王运红摘要随着对心力衰竭病理和病理生理机制的深入认识，射血分数降低心力衰竭的药物治疗取得了长足的进步，治疗重点由改善血液动力学异常，转变为纠正神经体液机制的异常激活，延缓和逆转心室重构的策略。然而，针对射血分数正常的心力衰竭目前尚未获得有效治疗药物的充分证据。近几年，一些临床研究取得了良好的结果。以下

2、就心力衰竭指南和治疗心力衰竭相关药物的进展做一述评。关键词评论；心力衰竭；药物疗法心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病发展的严重阶段，致死、致残率高，医疗花费高，也是65岁以上患者住院的最常见原因，目前患病率及住院率不断上升，已成为全球重大的公共卫生问题之一。根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰可分为LVEF降低心衰（HFrEF）和LVEF保留的心衰（HFpEF）。随着对心衰病理生理机制的深入认识，HFrEF的药物治疗已经取得了显著进步，治疗重点为纠正神经体液机制的异常激活，延缓和逆转心室重构，以期不仅取得纠正血液动力学

3、改善症状的效果，同时取得改善生物学预后的目的。然而，对HFrEF仍未获得有充分证据的有效治疗药物。1药物治疗方法新进展2014年中国心衰诊断和治疗指南：（1）对血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/β受体阻滞剂的使用原则做了修订，提出了“尽早使用”和“尽早联合使用”的理念。即①若患者原来正在服用这两种药，即便当时有心衰加重失代偿情况，如果没有血压过低和心率过慢等禁忌证，可以继续使用；②如果过去没有使用，而且没有以上禁忌证，可以和利尿剂同时合用，而不必等到“干体重”后再加用。③将醛固酮受体拮抗

4、剂的适用范畴扩大到了纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅱ级以上，且有症状的心衰。④将“金[1]三角”（联用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂）推荐为慢性HFrEF药物治疗的基本方案。（2）[1]提出了药物治疗路径图，为药物治疗提供了一个清晰可行、循序渐进的治疗方法。（3）对中药在心衰中的治疗作用也提出了相关的建议，部分中药在以替代终点为目标的研究中也取得了良好的效果。（4）对于改善心肌代谢的药物也做了部分肯定的描述。（5）在心衰起搏治疗的程序上也做了一些规定，对于一个未经过标准治疗和管理的心衰患者，尽管已经符合

5、心脏再同步化治疗及埋藏式心脏自动除颤器（CRT/D）电生理标准，[1]应该先经过3~6个月的规范药物治疗，之后根据对药物治疗的反应，进一步评估后再开始起搏治疗。2HFrEF的新的治疗药物近期几个治疗HFrEF的新药临床研究取得了振奋人心的结果。以下对此进行简要介绍。2.1血管加压素V2受体拮抗剂口服新药血管加压素V2受体拮抗剂托伐普坦通过拮抗血管加压素，抑制肾脏集合管对水的重吸收。适用于存在液体潴留且对传统利尿剂效果不佳和（或）合并低钠血症的心衰患者。特点是排除体内自由水为主，而不增加钠的排出。相关临床试验显示托伐普坦治

6、疗心衰具有较好的安全性和有效性。与袢利尿剂合用有协同作用，而发生高钠血症的概率很低，同时不恶化肾功能。EVEREST研究显示长期使用托伐普坦改善心衰患者的低钠血症，能更好[2]的控制容量和改善症状，但未能降低心衰患者的病死率，亚组分析显示可降低低钠血症组180天死亡率。2.2双效血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂双效血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂是目前治疗心衰最具前景的药物。该药在体内分解为缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂Sacubitril，缬沙坦作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），减少心肌纤维化和重构；作者单位：100

7、037北京市，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外医院心力衰竭中心作者简介：张健教授博士研究生导师主要从事心血管病临床研究Email:fwzhangjian62@126.com通讯作者：张健中图分类号：R541.4文献标识码：C文章编号：1000-3614（2016）02-0105-03doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.001106中国循环杂志2016年2月第31卷第2期（总第212期）ChineseCirculationJournal，February，2016，Vo

8、l.31No.2（SerialNo.212）同时，脑啡肽酶抑制剂Sacubitril则降解为具有活性的LBQ657，通过抑制脑啡肽酶，减少脑钠肽等血管活性物质的降解，提高其血浆水平，达到扩张血管、排钠利尿的作用，还能在一定程度上保护肾功能。[3]PARADIGM-HF试验结果显示，接受LCZ696治疗组主要复合终点事