慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展

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1、慢性肾脏病的心血管并发症危险因素及其防治进展主要内容1.流行病学2.CKD患者CVD危险因素及致病机制3.CKD患者CVD综合防治1.流行病学随着人口老龄化及生活节奏的加快，高血压病、2型糖尿病、代谢综合征等疾病的发病率亦逐年上升，从而导致近年来慢性肾脏疾病的流行，CKD患者发展成终末期肾病(ESRD)，最终不可避免地加入到维持性血液透析(MHD)者的行列。尽管透析技术已经有了飞速的发展，终末期肾病患者的存活率也有了很大的提高，但随之而来的血液透析患者诸多并发症尤其心血管疾病(CVD)并发症却极大地影响了这一特殊人群的生活质量。CKD患

2、者是发生CVD的高危人群。CVD是CKD患者死亡的首位原因。开始透析治疗时，75%CKD患者已伴有左室肥厚(LVH)至少50%患者合并CVDMHD患者中80%存在不同程度及类型的心血管并发症，其中以充血性心力衰竭最常见CVD所致的死亡占ESRD总病死率的45%～50%，其病死率高出一般人群10～20倍。据中华肾脏病学会透析移植登记报告，我国透析患者约51%死于心、脑血管疾病。全国5个地区7所三级甲等医院收治的1239例CKD患者调查结果显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病的患病率为16.5%，LVH为58.5%，慢性心力衰竭为27.7%，脑卒

3、中为5.6%。糖尿病CKD患者与非糖尿病CKD患者，冠状动脉粥样硬化性心脏病患病率分别为40.4%和13.1%，脑卒中患病率为21.1%和3.4%，差异显著。2.CKD患者CVD危险因素及致病机制心血管疾病（CVD）正在成为慢性肾脏病(CKD)患者的常见并发症和首要死亡原因,传统的心血管危险因素和非传统危险因素在CKD患者CVD并发症的发病中占据着相当重要的位置重要的地位。传统的心血管危险因素：男性年龄家族史吸烟肥胖血脂紊乱高血压等传统危险因素显然不能解释其全部的发病机制非传统危险因素肾素-血管紧张素系统激活氧化应激、高同型半胱氨酸血症

4、蛋白尿钙磷代谢紊乱贫血慢性微炎症状态等透析相关的特异性危险因素，如L-肉碱缺乏、动静脉内瘘、透析膜生物不相容性、透析不充分等，下面就CKD患者常见的非传统心血管危险因素及其致病作用做较详细的阐述1肾性贫血及铁过多贫血是CKD患者CVD的危险因素血红蛋白每下降5g/L，LVH的危险性上升32%，心肌缺血发生增加3-6倍；贫血还可导致血浆黏度、外周阻力、红细胞计数降低，静脉回心血量增加；血红蛋白水平和氧运输能力的下降可使交感神经活性增高，进而增加心率和静脉张力，而静脉张力的增高使回心血量及心抑血量增加，引起最初的适应性左室肥厚（LVH），随

5、后若贫血未纠正则发生失代偿性LVH，最终导致心衰的发生。造成贫血的主要原因促红细胞生成素(EPO)生成不足慢性失血铁和叶酸不足红细胞寿命缩短急性或慢性感染等血清铁蛋白水平是反映机体铁贮备的一个指标。结合在铁蛋白上的铁能够催化高反应性活性氧的形成，引起脂蛋白的氧化修饰，参与动脉粥样硬化的发生。流行病学调查提示过高的血清铁蛋白水平增加冠状动脉疾病和心肌梗死的风险。2钙-磷-甲状旁腺轴功能异常冠状动脉钙化在普通年轻人群中并不常见，却广泛存在于许多年轻的CKD患者中血管钙化有血管中层钙化和内膜钙化两种类型，血管内膜钙化是在动脉粥样硬化斑块基础上

6、形成的目前认为血管钙化涉及许多促进和抑制钙化的因素，如：钙磷代谢紊乱血清甲状旁腺激素水平异常维生素D3以及受体基因异常高同型半胱氨酸血症氧化应激基质Gla蛋白和骨保护素骨桥蛋白胎球蛋白A表达水平异常等其中，高血磷是引起心血管钙化的关键因素。研究证实血磷水平增高是非糖尿病血液透析（MHD）患者晚期动脉硬化显著的独立危险因素。透析患者的资料后指出，高磷血症是血管钙化特别是冠状动脉钙化的独立危险因素。钙化防御是慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者发生的一种小血管病变，又称为钙性尿毒症性小动脉病。其病因主要有血甲状旁腺激素升高、高磷血症及血清钙

7、磷乘积增高，而钙磷乘积增高可能是导致钙化防御的主要原因。钙化防御患者多死于败血症或缺血性疾病。3高同型半胱氨酸血症同型半胱氨酸(Hcy)为含硫非必需氨基酸，是体内蛋氨酸代谢的中间产物，多以血浆蛋白结合或自身聚合形式存在，仅1%以游离形式存在于循环中，故透析只能清除部分游离Hcy。血浆总同型半胱氨酸(tHcy)浓度升高是动脉粥样硬化性疾病的又一个独立危险因素。目前已知tHcy可通过途径诱导动脉粥样硬化的发生损害血管内皮功能促进血小板激活诱导平滑肌增殖促发脂质过氧化增加肝细胞胆固醇合成等。高tHcy血症在CKD早期就存在，而到了CKD晚期其

8、值增高更为显著，尤其是有动脉闭塞病史的患者。透析患者几乎90%出现高tHcy血症，是正常人群的33倍。Hcy每增加1μmol/L，CVD的危险性就增加6%。CKD有许多导致高tHcy血症的原因，包括再甲基化