慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治

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1、慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治心血管疾病（CVD）是影响慢性肾脏病（CKD）患者预后的最重要的因素。CKD患者心血管死亡率约占这类患者总死亡率的44%〜51%。CKD患者心血管死亡的危险性增加可能与两方面因素有关：一是CKD患者CVD的发生率高，肾袞竭患者CVD的发病率较同龄一般人群高5〜8倍;二是CKD并发的CVD死亡率高，25〜34岁CKD患者CVD的死亡率较同龄一般人群高50倍，既使在60岁以上人群，CKD患者CVD的死亡率仍较一般人群高5倍。因此CKD患者己被认为是心血管事件的“高度危险人群”。一、

2、CKD病人CVD的发生率国外报告，透析病人冠状动脉疾病（CAD）的患病率约为40%,左心室肥厚（LVH）的患病率约为75%,约40%的透析病人有临床充血性心力衰竭的证据。我们对2002年〜2003年全国五个地区、七家三级甲等医院收治的1,239例CKD患者的调查结果显示，最常见的CVD是LVH,约64%的第5期CKD患者存在LVH,39.4%的患者在透析前已发生慢性心力衰竭。相反，我国透析患者缺血性心脏病的发牛.率（20%）则明显低于欧美国家的报告（40%）。轻度CRI患者即便无传统CVD危险因素，其CVD的发

3、生率与死亡率亦明显增加。据一项样木超过6,000例，随访长达16年的社区调查显示，轻〜中度CRI是影响CVD死亡率和总死亡率的独立危险因素。肾小球滤过率（GFR）<70ml/min者与≥90ml/min人群相比，CVD死亡（OR=1.68）和总死亡（OR=1.51）危险性均明显增加。另一项括15,350例年龄在45〜64岁人群的社区调查结果也证实，GFR每降低10ml/min/1.73m2,CVD的危险增加5%;血清肌酐值每增加0.1mg/dl,CVD的危险增加4%。轻度CRI同样是CVD高危人群心

4、血管事件的危险因素。HOT研究对18,790例高血压患者为期4年的随访结果表明，基线血清肌酐值>133umol/L患者的心血管和总死亡率是血清肌酐值正常（<133umol/L）者的3倍。HOPE研究证实，血清肌酐值≥1.4mg/dl的动脉粥样硬化患者，苏心肌梗死的发生率、CVD死亡和总死亡率均明显高于血清肌酐<1.4mg/dl的患者。关于轻〜中度CRI患者各类CVD的发生率目前尚无流行病学研究报告。我们的调查结果表明，GFR在30〜89ml/min/1.73m2的轻〜中度CRI(第2〜3

5、期CRI)患者冠状动脉疾病的发生率(5.9%)和脑卒中的发病率(1.0%)己明显高于冋地区一般人群。冠状动脉病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和脑卒中的发生率均随肾功能恶化而增加。因此，慢性肾脏病患者CVD的危险可能比以往认识的更为严重，发生得更早。即便是轻度CRI亦应被视为CVD的高危因素。二、CKD患者CVD的临床表现与危险因素慢性肾脏病患者的CVD主要表现为两类：一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和小动脉硬化；二是心肌疾病，包括左心室肥厚(LVH)和左心室扩张。两类CVD均可导致缺血性心脏病、慢性心衰，脑血管病

6、变和外周血管病变等临床表现。与一般人群相比，CKD患者的动脉粥样硬化更常伴有钙化，钙化多位于动脉中层并伴中层厚度增加。透析患者的缺血性心脏病不一定都冇冠状血管主支狭窄，这可能与CKD吋容量负荷过度和LVH致心肌氣的需求增加或小血管病变使氧的供应减少有关。慢性肾脏病患者CVD的发生率高与这类患者存在多种CVD的危险因素有关。这些危险因素可分为两类：一类称“传统因素”，包括老年、高血压、糖尿病、吸烟等与一般人群相同的CVD危险因素；另一类为尿毒症相关的“非传统因素”，包括蛋白尿、贫血、钙、磷代谢紊乱、氧化应激、微炎

7、症、营养不良、脂质代谢紊乱、同型半胱氨酸血症等。我国CKD患者贫血普遍而严重，尽管72%的患者接受促红细胞生成素治疗，但仅14%患者血色素达到了治疗靶0标值(≥110g/L)o高血压得到控制(≤130/90mmHg)者仅32.9%，而微炎症的发生率相对低于欧美国家。轻度CRI为何增加CVD的危险0前还不清楚，但多数学者认为可能与多种机制有关。慢性肾脏病吋肾内血管紧张素II活性增加，脑一氧化氮合成减少,致使交感神经活性增加；同吋一氧化氮合成酶抑制物一非对称二甲基精氨酸(ADMA)和Lp(a)水平明显增

8、高。上述可能加速CVD发生的病理生理改变在CRI早期、甚至GFR尚在正常范围内时即己发生。慢性肾脏病并发的高血压和贫血也可能参与了轻度CRI患者左心室肥厚的发生和发展。近年一些研究证实，慢性肾衰、包括轻度CRI患者普遍存在全身微炎症反应和氧化应激状态。微炎症和氧化应激程度与CVD死亡率和总死亡率密切相关，提示上述病理生理反应参与了CVD的发生。然而轻度CRI患者何以发生微炎症和氧化应激