重症患者的营养计算和选择

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1、重症患者的营养计算及选择山东省中医院急诊、ICU赵浩一、营养的计算¡能量补充的原则¡能量及营养底物的计算¡新进展¡临床案例(一)能量补充原则Ø重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•d）；Ø在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•d）。避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。（二）能量需要量¡能量过多与能量不足同样有害能量不足的危害能量过多的危害免疫力降低代谢紊乱：高糖、高脂影响刀口愈合脂肪肝与胆汁淤积治疗耐受性差加重心

2、肺负担影响生长发育需要更多的胰岛素、磷需正确认识和评价病人的代谢状态和能量需要（三）能量需要量的计算方法¡直接测热法¡间接测热法¡预计公式估算法¡体重估计法直接测热法u直接测热法（directcalormetry）是测定整个机体在单位时间内向外界环境发散的总热量。此总热量就是能量代谢率。如果在测定时间内做一定的外功，应将外功（机械功）折算为热量一并计入。u设备复杂，操作繁琐，使用不便间接测热法（闭合式）v将受试动物置于一个密闭的能吸热的装置中。通过气泵，不断将定量的氧气送入装置。动物不断地摄取氧，可根据装置中氧量的减少计

3、算出该动物在单位时间内的耗氧量。动物呼出的CO2则由装在气体回路中的CO2吸收剂吸收。然后根据实验前后CO2吸收剂的重量差，算出单位时间内的CO2产量。由耗氧量和CO2产量算出呼吸商。间接测热法（开放式）Ø是在机体呼吸空气的条件下测定耗氧量和CO2产量的方法，所以称为开放法。Ø采集受试者一定时间内的呼出气，测定呼出气量并分析呼出气中氧和CO2的容积百分比。由于吸入气就是空气，所以其中氧和CO2的容积百分比不必另测。根据吸入气和呼出气中氧和CO2的容积百分比的差数，可算出该时间内的耗氧量和CO2排出量。预计公式估算法能量需

4、求的估计H-B25-2925-2920-2420-24预计公式估算法Harris-Benedict公式：男：BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal/d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A（W：体重，Kg；H：身高，cm；A：年龄，年）此公式较我国正常成人实际测量值高出了10%左右，应用时须加以矫正。此公式是健康机体基础能量消耗的估算公式，目前临床上估算创伤、应激状态病人的能量消耗的估算常采用应激系数×Harris-Ben

5、edict公式。IntensiveCareMed2002;28:1512-1520预计公式估算法应激系数因素应激系数体温升高+12%/升高1℃一般择期手术+10%大范围手术+20%～40%大面积烧伤+50%～100%严重感染/脓毒症+10%～30%呼吸窘迫综合征+20%IntensiveCareMed2002;28:1512-1520体重估算法过程循序渐进Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay>5:20-25Kcal/Kg/day最终目标供给量：25-35kcal/

6、kg/dayCritCareMed.2008;36:1762-1767体重估算法BMI<18.5低体重，或营养不良风险BMI18.5-23.9理想体重BMI24–27.9超重BMI>=28肥胖理想值22左右BMI＝体重/身高X身高体重：公斤（Kg）身高：米（M）CritCareClin1998;14:423-440体重估算法BMI异常状况应作调整：•肥胖病人应降低公斤体重热卡•严重营养不良病人应适当增加热卡•BMI>30患者建议按理想体重计算理想体重（男性=身高cm-100，女性=身高cm-105）计算不同疾病时热量的调

7、整人工通气创伤焦虑恐慌感染机体应激甲状腺素儿茶酚胺TNF-a皮质醇应急激素细胞因子介导IL-1,6胰高血糖素能量消耗,蛋白质分解,糖元异生,体脂动员尿氮排出量sFAA成分发生变化负氮平衡COPD时热量值Ì能量需要增加:•肺顺应性•气道阻力呼吸功•呼吸肌收缩效率每日用于呼吸的氧耗量及热量值不同病情每日氮损失的最高值（克/日）小手术4阑尾切除术5胆囊切除术6部分胃切除术13迷走神经切除术和幽门成形15术16瘘管性腹膜炎18胆汁性腹膜炎22大手术，脓毒症，肠瘘27多发性创伤或脓毒症Shenkin和

8、Wretlind临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。（四）营养